Los enemigos internos de la sanidad pública y cómo combatirlos
El mantenimiento del sistema sanitario público precisa del reconocimiento de sus puntos flacos para su mejora. El establecimiento de procesos de evaluación y reforma continua no ha de ser visto como una amenaza sino como una fortaleza. En este artículo vamos a intentar identificar algunos de esos puntos débiles que pueden comprometer la sostenibilidad interna y externa de nuestro sistema sanitario.
La sostenibilidad externa del sistema sanitario
Se trataría de la disposición de la sociedad a mantener el sistema sanitario público y de calidad, y dotarlo de los recursos necesarios para ello.
En los últimos 10 años y hasta que no nos encontramos inmersos de lleno en la actual crisis económica, España vio crecer su gasto sanitario público por encima de los incrementos correspondientes del PIB. De este modo, pasamos de dedicar 1.300€ per capita en 2002 a una cifra de 2160€ per capita en 2008.
Sin embargo, en los últimos dos años hemos podido ver cómo el gasto sanitario ha ido disminuyendo (de forma armónica en todos los países de la OCDE, por primera vez desde que tenemos datos). Las cifras presentes en el Programa de Estabilidad 2010-2015 del Gobierno de España (1) estiman una contracción del gasto sanitario público de un 21.5% hasta 2015.
Es necesario asegurar unas cifras de gasto sanitario que permitan el mantenimiento de un sistema público, de calidad y que trabaje por la equidad. Es necesario pero no es suficiente.
Las cifras actuales de gasto sanitario per capita en España se sitúan levemente por debajo de la media de la UE de los 15 (y poco por encima de la media de la OCDE); sin embargo, el problema que presenta España es que, como han señalado recientemente Ridao-López M y compañía en un artículo publicado en la revista “Presupuesto y Gasto Público” (2), este incremento del gasto per capita no se ha acompañado de una clara mejora de los resultados en salud (medidos, en su estudio, por la variable “mortalidad evitable por cuidados médicos”).
Es preciso, como señalábamos previamente, comprometerse con el mantenimiento de unas cifras de gasto público para sanidad, pero del mismo modo es necesario asegurar que ese dinero va a ser utilizado de forma que se maximicen sus efectos sobre la salud de la población.
Así mismo, tal vez sería conveniente aprovechar la coyuntura económica para abordar algunos aspectos de inequidad en la financiación pública de la provisión privada de la asistencia sanitaria para los trabajadores públicos, eliminando la financiación de mutuas (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) que, además de suponer una distinción difícilmente justificable dentro de la financiación pública sanitaria, no ha demostrado suponer un ahorro real para las arcas del Estado (3)
La sostenibilidad interna del sistema sanitario
Son muchos los problemas internos del sistema sanitario que podrían señalarse como potencialmente amenazadores de su sostenibilidad. Por su magnitud destacamos tres: 1) las variaciones de la práctica clínica, 2) la ausencia de mecanismos transparentes de financiación –y desfinanciación- de tecnologías sanitarias y 3) las políticas de contratación de personal.
Las variaciones de la práctica clínica.
- Ante problemas similares de salud las respuestas dadas a la población varían según el profesional que atienda al paciente y según la zona donde sea atendido. Si bien el mantenimiento de un cierto grado de variabilidad es un estímulo para la innovación y el desarrollo de nuevos abordajes de las enfermedades, un grado excesivo de variabilidad suele denotar que estamos ante una aplicación errónea de la evidencia científica. El estudio de las variaciones en la práctica clínica (4) puede servir para identificar focos de ineficiencia sobre los que actuar para mejorar la sostenibilidad interna de nuestro sistema sanitario (2, 5)
La ausencia de mecanismos transparentes de financiación de tecnologías sanitarias.
- Mientras otros países tienen instituciones claramente encargadas de los estudios de evaluación económica para emitir recomendaciones (en algunos casos vinculantes) sobre financiación pública de prestaciones sanitarias (el caso paradigmático sería el del National Institute por for health and Clinical Excelence –NICE- británico), en España aún carecemos de una red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias con poder real que pueda abordar actividades de evaluación no solo de nuevas tecnologías, sino también de la pertinencia de continuar financiando algunas de las prestaciones actualmente existentes y que pueden no aportar valor añadido a la salud de la población. Es necesario emprender un proceso de reinversión sanitaria que se base en los pilares de los estudios de coste-efectividad, los estudios de análisis presupuestario, el análisis marginal y la posterior redistribución de los recursos económicos liberados hacia actividades que consigan mayores resultados en salud.(6)
Las políticas de contratación de personal.
- En un intento por convertir en transparentes los mecanismos de contratación de personal, los servicios de salud autonómica han ido creando diversos criterios de selección de personal que, en su gran mayoría, otorgan al tiempo trabajado un papel de factor limitante a la hora de que los nuevos profesionales puedan acceder a un puesto de trabajo en el sistema público de salud. Nos encontramos en un momento en el que la formación sanitaria especializada (médicos, enfermeros, psicólogos,…) está sacando al mercado laboral a los profesionales mejor formados de su historia y el sistema no tiene capacidad –o no la ejerce- para retener a los profesionales más brillantes y que más podrían contribuir al desarrollo de nuestro sistema público de salud. Muchos autores apuestan por la desfuncionarización (7) de los trabajadores sanitarios; sin atreverme a posicionarme claramente en ese bando, sí que existe cierto consenso en que ha de encontrarse la fórmula para conjugar la estabilidad laboral, la independencia profesional y la capacidad para retener a los mejores profesionales (especialmente cuando han obtenido su formación gracias a los recursos del sistema público de salud).
Resumiendo, podemos afirmar que nuestro sistema sanitario público tiene múltiples puntos donde es preciso actuar para garantizar su sostenibilidad; la dotación presupuestaria es el factor limitante que puede condicionar dicha sostenibilidad, pero la mejora de la sostenibilidad interna es la que puede contribuir a maximizar los resultados de dicha dotación presupuestaria, además de tener un papel ético en lo relativo a la correcta gestión de los recursos públicos.
Bibliografía
Programa de Estabilidad 2012-2015. Disponible en: http://www.lamoncloa.gob.es/NR/rdonlyres/0E911A5C-F0F6-490F-8280-1AE0EDC539CE/202009/ActualizacinProgramaEstabilidad2.pdf
Ridao-López M, García-Armesto S, Peiró S, Bernal-Delgado E. Evaluación de la variabilidad geográfica de la práctica médica como herramienta de evaluación de políticas sanitarias. Presupuesto y Gasto Público 2013;68:193-210. Disponible en: http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/revistas/presu_gasto_publico/68_11.pdf
Ortún V. A propósito del aseguramiento médico privado. At Primaria 2011;43:457-8. Disponible en: http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/AtencPrim2011_inpress.pdf
Atlas de variaciones en la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud. Disponible en: http://www.atlasvpm.org/
Bernal-Delgado E, García-Armesto S, Campillo-Artero C. ¿Sirven los estudios de variabilidad geográfica para informar la desinversión? Varias cautelas y algunas reflexiones. Gac Sanit 2013;27:7-11. Disponible en: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/eop/S0213-9111%2812%2900102-1.pdf
Repullo JR. Taxonomía práctica de la “desinversión sanitaria” en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud. Rev Calidad Asistencial 2012;27_130-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-calidad-asistencial-256/taxonomia-practica-desinversion-sanitaria-lo-que-no-90139042-articulo-especial-2012?bd=1
- Peiró S, Artells JJ, Meneu R. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit 2012;25:95-105
