“El barrio donde naces, la clase social de los padres o el género acaban condicionando la salud”

Una de las funciones de la salud pública es conocer el estado de salud de la población y sus determinantes. Carme Borrell (Barcelona, 1957) es licenciada en Medicina, salubrista y un referente a la hora de hablar de los determinantes sociales de la salud, es decir, aquellos aspectos sociales (como el empleo, la clase social o el género) que determinan de una manera importante la salud de una persona. Ahora, como gerente de la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), desde donde hace años estudia la salud de la población barcelonesa, es una de las voces más escuchadas a la hora de elaborar políticas públicas que busquen mejorar la salud de las personas desde fuera de los hospitales y los centros de salud.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los determinantes sociales de la salud, tales como el trabajo, la vivienda o las condiciones económicas, explican “la mayor parte de las inequidades sanitarias”. ¿El papel que juegan los determinantes sociales en la salud se ha evidenciado con la crisis?

La Comisión de determinantes sociales de la OMS comenzó antes de la crisis y publicó su informe en el año 2008, que era justo el comienzo de la crisis. Entonces ya se puso sobre la mesa la importancia de los determinantes sociales de la salud, no es un tema de la crisis. La diferencia es que con la crisis y el movimiento 15M estos temas han sido mucho más visibles pero los determinantes sociales de la salud ya existían y seguirán existiendo.

¿Ha costado reconocer por parte de las administraciones que los determinantes de la salud se encuentran, en un porcentaje elevado, fuera del sistema sanitario?

No es un problema sólo de las administraciones, es un problema mayor...Por ejemplo, la salud está concebida en nuestro medio como una cosa biomédica y mucha de la enseñanza de pregrado y postgrado relacionada con la salud trata los temas de la enfermedad como un tema muy biomédico -relacionado con la genética y la biología- y muy poco como un tema social. Es una cuestión de cómo la sociedad entiende lo que es la salud, de cómo los formadores, las universidades, lo entienden y de cómo esto acaba repercutiendo en las administraciones. Los que trabajamos en salud pública y tenemos claro el papel de los determinantes sociales intentamos explicar el mensaje de que la salud no depende sólo del sistema sanitario. Cuesta mucho que penetre el mensaje que la salud es mucho más que hospitales o centros de primaria.

No sólo hablamos de salud física, también de salud mental.

Sí. A mí me gusta la definición del Congreso de médicos y biólogos de los años 70 que describe la salud como “aquella manera de vivir de una forma autónoma, solidaria y gozosa”. Si lo entendemos así, lo entendemos como más allá de la enfermedad, es decir, hablamos de bienestar físico y mental. La salud no es la ausencia de enfermedad, es el bienestar de las personas.

De hecho, mejorar la salud mental de la población es una de las diez líneas estratégicas que guiará las actuaciones en salud en Barcelona los próximos cuatro años. ¿La salud mental se ha considerado siempre un problema de salud pública?

La salud mental es un tema de salud pública pero también de los servicios. El plan de salud mental en la ciudad tiene una parte de prevención, que se hace todo desde salud pública, y una parte de atención a las personas con problemas de salud mental. Por ejemplo, por la banda de prevención, nos hemos reunido con Barcelona Activa, que es el organismo dentro del Ayuntamiento responsable de los temas de empleo, para ver qué temas del Plan de Salud Mental afectan Barcelona Activa y hemos estado revisando todas las actuaciones para ver qué podía hacerse desde aquí.

Quizás el determinante que supone el empleo ha sido de los más visibles durante la crisis, cuando muchas personas han perdido su puesto de trabajo.

Sí. Claramente el hecho de estar parada, tanto por la parte material como por la parte emocional, tiene efectos en la salud mental. La relación entre empleo y salud viene de muy largo pero sí es cierto que se ha evidenciado durante la crisis porque mucha gente ha perdido su trabajo. Pero no sólo es tener o no trabajo, también tiene importancia el tipo de trabajo, el tipo de contrato. Por ejemplo, los contratos precarios, temporales que se hacen hoy en día tampoco son beneficiosos para la salud.

Otro determinante es la vivienda. ¿Cómo puede influir, por ejemplo, en la salud? Un proyecto europeo en el que has participado, el proyecto SOPHIE, analiza entre otros este factor.

La relación entre vivienda y salud tiene muchos factores. El proyecto SOPHIE miró algunos aspectos y como cuando se puso en marcha estábamos en plena crisis, nos interesó mucho fijarnos en la asequibilidad, es decir en la posibilidad de tener o no una vivienda. Aprovechamos que la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH) estaba a punto de poner en marcha una encuesta y pudimos poner preguntas de salud y encontramos una relación muy espectacular entre el factor vivienda y la salud. Vimos que las personas que tenían problemas de vivienda tenían 6 o 7 veces más problemas de salud mental que la media de los ciudadanos de Barcelona.

También en el proyecto SOPHIE pudimos seguir usuarios de un programa de Cáritas que ayuda a tener vivienda a personas que no tienen y también vimos que estaban muy afectadas. La relación entre vivienda y salud coge muchos aspectos y uno de los que ahora se está estudiando mucho es todo lo que tiene que ver con pobreza energética, es decir, personas que por el motivo que sea no pueden tener el nivel de confort que deberían tener en su casa. También tocamos alguno de estos aspectos y estudiamos si una política que la Generalitat había puesto en marcha para rehabilitar casas de Nou Barris para hacer que las fachadas quedaran bien forradas para aislar mejor el frío fue efectiva. Y vimos que si nos fijábamos en la mortalidad, cambiaba: en las mujeres había disminuido la mortalidad a causa del frío.

Precisamente el género también es un determinante social de salud que conforma uno de los grandes ejes de desigualdad. ¿En qué se traduce esto?

Biológicamente perteneces a un sexo pero luego está el aspecto social, que es el género. Y la sociedad actúa diferente en función del género y a lo largo de la vida se traduce en diferencias entre hombres y mujeres. Al final son diferencias de poder porque en la sociedad patriarcal en la que vivimos el poder está en manos de los hombres y esto se traduce en el hecho de que los hombres tienen posiciones de más poder, más cualificados, salarios más altos, etc. Y que el hombre tenga más poder en diferentes esferas de la sociedad se traduce en diferencias en salud. Las mujeres tienen peor salud percibida, más problemas de salud mental, más problemas crónicos, etc. En cambio, aunque la mujer se encuentre peor vive más años que el hombre.

Esto no significa sólo peor salud para las mujeres. Por ejemplo, cuando analizamos las desigualdades en género en salud, en algunos aspectos la masculinidad hegemónica también ha afectado. Un ejemplo es que los hombres tradicionalmente han fumado más o han bebido más alcohol. Hay muchas enfermedades crónicas, como el cáncer de pulmón, que ha sido más importante en los hombres. También es cierto pero que esta realidad está cambiando porque las mujeres han adquirido los mismos hábitos nocivos.

Otro determinante quizá menos visible es la contaminación del aire. La contaminación del aire en Barcelona ha aumentado un 11% y 40 municipios cercanos a Barcelona, la capital catalana incluida, superan los límites legales de dióxido de nitrógeno (NO2) y de partículas en suspensión (PM10).

Si nos fijamos en los límites de la OMS, los superamos por algunos contaminantes aunque no superamos las cifras de umbral que fija la Unión Europea. Claramente pero el informe de Salud en la ciudad mostraba claramente que no estamos yendo bien y tenemos un plan para intentar mejorar la calidad del aire. Este plan está basado sobre todo a reducir el tráfico rodado, entonces es complicado. Debemos intentar fomentar el transporte público, que se utilicen menos los turismos, que se utilicen más los coches eléctricos, etc. Y esto es complicado también porque hay una industria que ve que peligra ...

Si nos basamos en la evidencia, de qué maneras sabemos que la contaminación afecta a la salud?

Claramente en enfermedades respiratorias, también en enfermedades cardiovasculares y algunos trastornos cognitivos de los niños también se ven afectados por la contaminación. Es decir, cada vez se va viendo que la contaminación afecta más aspectos relacionados con la salud. Está claro que hay que reducir la contaminación del aire. Como dice Jordi Sunyer, es de las medidas de salud pública más efectivas porque si bien la relación entre la contaminación y la enfermedad es pequeña afecta a todos. Por eso si la reduces, reduces muertes respiratorias, cardiovasculares y mejoras la salud de los pequeños.

En Barcelona, desde la ASPB ha estudiado mucho las desigualdades en salud. El informe La Salud en Barcelona constata diferencias en la esperanza de vida de hasta once años entre el barrio más rico y el más pobre. ¿Es posible equiparar las esperanzas?La Salud en Barcelonaconstata diferencias en la esperanza de vida

Bueno, igual que hay desigualdades económicas entre barrios hay desigualdades en salud, lo que implica poner políticas en los barrios. Por ejemplo, poner más recursos en las áreas más necesitadas. El programa 'Salut als barris' (salud en los barrios) va dirigido a los que tienen más necesidades para equilibrar la balanza. Siempre teniendo en cuenta que las políticas municipales pueden resolver una parte pero no todo; depende de las políticas estatales, de la recuperación de la economía...

Por lo tanto, ¿mientras siga habiendo desigualdades socioeconómicas tendremos desigualdades en salud?

Sí. Las desigualdades sociales en salud ponen evidencia cómo las condiciones de vida y trabajo de las personas terminan influyendo en su salud. Por ejemplo, el barrio donde naces, la clase social de los padres o el género acaban condicionando la salud de las personas. Mientras la sociedad sea la que es, estas desigualdades en salud seguirán existiendo.

¿Qué papel juega en todo esto la educación en salud?

La educación es importante pero no es la principal medida para paliar las desigualdades en salud. ¿Por qué? Porque la educación sanitaria llega más a los que están mejor. Por ejemplo, en el consumo de tabaco tienes la política educativa, de concienciación, y otra política, que es el aumento de los precios, es aumentar el precio del tabaco. Hay estudios que demuestran que el aumento de los precios del tabaco disminuye las desigualdades en el consumo del tabaco. Esto no quiere decir que la educación sanitaria no tenga que hacerse o no sea útil.

¿Hay algún país que sea un buen ejemplo en la reducción de las desigualdades?

Los del norte de Europa claramente. Pero si nos fijamos en ciudades, Londres tiene un plan de ciudad muy elaborado y intersectorial, ya que todas las políticas tienen en cuenta la salud. En Barcelona también lo estamos trabajando pero como más arriba pueda llegar mejor, no debería quedarse sólo en salud, el plan de salud debería estar a nivel de alcaldía y hacerse conjuntamente desde diferentes áreas, como por ejemplo Vivienda.