Preguntas y respuestas sobre el triaje: de decidir quién va primero a la “medicina de catástrofe” de la pandemia

La pandemia de coronavirus ha llevado al sistema sanitario a una situación sin precedentes. Con la presión asistencial desbordando los hospitales y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) llenas, el término triaje no ha dejado de escucharse en referencia a las decisiones que los médicos tienen que tomar para priorizar pacientes. En algunas comunidades, como Madrid o Castilla y León, han sido las propias Consejerías de Sanidad las que ha dictado protocolos de cribado que bloquearon el traslado de mayores de residencias y domicilios. Sin embargo, el triaje es un procedimiento que se utiliza siempre, aunque no haya formado parte del debate público hasta ahora. ¿En qué consiste? ¿Cómo se decide? ¿Quién lo aplica? ¿Qué ocurre cuando hay escasez de recursos?

¿Qué es? 

El triaje es un proceso de intervención médica que permite clasificar a los pacientes. Gracias al triaje es posible priorizar la atención, fundamentalmente en situaciones de emergencias y urgencias.

¿Cuál es su uso habitual?

Es una herramienta fundamental en los servicios de urgencias, donde se utiliza siempre. Según define el Ministerio de Sanidad, permite una evaluación rápida del paciente con el objetivo “de priorizar el orden de atención médica y determinar el lugar y los medios que precise”. Es una especie de “llave” de entrada al sistema, que posibilita aliviar la sobrecarga en los hospitales, organizar los flujos y ordenar la atención en función del riesgo que presente el paciente.

Siempre que una persona acude al médico con una urgencia, pasa por este procedimiento y, de esta forma, se decide quién puede esperar más o menos. Primero se atenderá al enfermo que más lo necesite; y se hace en base a un elemento clave: “lo urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente”. Esto significa que puede haber motivos de consulta que podrían llegar a ser severos, pero que no requieren de una atención rápida.

¿En qué consiste?

El que se aplica en Urgencias es un triaje estructurado, basado en un sistema informático que clasifica a los pacientes. Actualmente se reconocen cinco modelos, pero en España hay dos implantados dependiendo de cada hospital o comunidad autónoma y que pueden llegar a convivir con modelos locales: el Sistema de Triaje de Manchester (MTS) y el Sistema Español de Triaje (SET) adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) a partir del Model Andorrá de Triatge (MAT).

¿Cómo se decide?

En la práctica, los sanitarios deben introducir información y responder a preguntas sobre el paciente que tienen delante (síntomas, nivel de dolor, temperatura, frecuencia cardíaca...). El resultado será su clasificación en uno de los cinco niveles de gravedad, asociados a un color: el 1 (rojo) requiere atención inmediata; el 2 (naranja) son situaciones muy urgentes que deben ser atendidas en menos de 15 minutos; el nivel 3 (amarillo) se asocia a pacientes urgentes y estables, aunque con riesgo potencial y que probablemente requieran pruebas. Deben ser atendidos en 60 minutos. El cuarto (verde) puede ser atendido en dos horas y el quinto (azul) en cuatro.

El triaje en las emergencias

En las emergencias, por ejemplo cuando hay un incidente con múltiples víctimas, el triaje es diferente. Lo explica Esther Gorjón, responsable de Enfermería de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES): “En estos casos se utiliza el criterio de las mayores posibilidades de supervivencia. En una catástrofe tenemos muchos pacientes y pocos recursos, así que tenemos que usarlos de la manera más eficiente posible para salvar al mayor número de pacientes”. Una persona en parada cardiorrespiratoria sería clasificada como de nivel 1 si va así a Urgencias, pero en una emergencia con muchas víctimas, ejemplifica Gorjón, sería el último “porque tiene menos posibilidades de sobrevivir”. 

¿Qué pasa cuando el sistema está saturado?

Cuando los sistemas sanitarios están al borde del colapso, como ha ocurrido en las semanas de mayor presión asistencial por el coronavirus, el triaje puede llegar a ser casi “militar”, como se ha dicho en ocasiones. “Hemos estado en modo catástrofe dos meses. No quiere decir que se deje morir a la gente, sino que las reglas cambian”, señala Gorjón. Esto implica que, ante recursos limitados, los médicos se enfrentan a dilemas éticos muy complejos para decidir a qué pacientes tratar y a cuáles no. Una especie de “medicina de catástrofe”, tal y como la definió la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIAARTI), que suele orientarse hacia la priorización de aquellas personas que tienen mayores posibilidades de supervivencia.

Para ayudar en ello, el Ministerio de Sanidad publicó a principios de abril un documento ético con varias recomendaciones en la gestión de la pandemia de COVID-19. Sus autores recordaban que “la escasez de recursos, temporal o duradera” que puede provocar la crisis “puede exigir el establecimiento de criterios de priorización de acceso a los mismos”, pero exigían que no se discriminara “por ningún motivo ajeno a la situación clínica del paciente y a las expectativas objetivas de supervivencia, basadas en la evidencia”.

El documento señalaba que los pacientes de mayor edad deben ser tratados “en las mismas condiciones” que el resto de la población, es decir, “atendiendo a criterios clínicos de cada caso en particular”. Entre los principios recomendados, se encuentran el de “máximo beneficio en la recuperación de vidas humanas”; la “gravedad del estado de enfermedad del paciente” o las “expectativas objetivas de recuperación en el corto plazo y teniendo en cuenta si tiene patologías graves ”que evidencien un pronóstico fatal“.

¿Y en las UCI?

Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), sobre todo en aquellos territorios en los que la pandemia golpeó con más fuerza, han estado siempre al 100% de ocupación en muchos hospitales. Ante este escenario, el Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva también acordó un documento con el objetivo de ayudar a los médicos a priorizar pacientes. “Estamos hablando de decisiones muy tristes, muy complicadas, pero es lo que hay en casos de colapso como el de ahora”, aseguraba el médico intensivista Lluís Cabré, ex jefe del servicio UCI en el Hospital de Barcelona y uno de los autores de la guía en esta entrevista.

Propone cuatro niveles de prioridad: el primero, enfermos críticos e inestables que requieren de cuidados intensivos y tienen posibilidades de sobrevivir; el segundo, pacientes que tienen estas circunstancias pero que no necesitan ventilación mecánica, aunque sí oxígeno elevado. Si hay posibilidad, eso podría hacerse en una unidad de semi-intensivos. El tercer nivel es para los enfermos inestables y críticos, pero con pocas posibilidades de recuperarse y el cuatro se refiere a aquellos pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado, o bien porque presentan una enfermedad de bajo riesgo o bien porque es terminal e irreversible, lo que hace “inminente” su muerte.

La guía de la SEMIYUC recomienda, en casos de colapso, priorizar los ingresos del nivel 1 y 2 y tender a no hacerlo con el 3 y el 4. En el caso de las personas mayores, Cabré explicaba que la edad es un criterio “principal”, pero “no el único ni el definitivo”. En este sentido, el documento aconseja tener en cuenta la “situación global” de las personas mayores y pide que los principios se apliquen “de manera uniforme a todas las personas” y no “de forma selectiva a los de perfil geriátrico o con patologías crónicas”.

Qué ha pasado en Madrid y Castilla y León

En algunos territorios con gran presión asistencial y mayor incidencia del coronavirus, las propias Consejerías de Sanidad han dictado protocolos que han afectado fundamentalmente a las personas mayores. Es decir, se recomendaba una selección previa a la evaluación hospitalaria, que se hizo en las residencias y en las casas de los enfermos. La Junta de Castilla y León ordenó no trasladar ancianos de las residencias a los hospitales durante el pico de la pandemia y la Comunidad de Madrid también estableció directrices en este sentido, tanto para las residencias como en la atención médica domiciliaria, que se justificaban en la saturación de los hospitales. Un argumento que contrasta con las palabras de la presidenta Isabel Díaz Ayuso, que ha defendido a lo largo de estos meses que nunca se llegó a ocupar el 100% de las UCI.

El caso de la Atención Primaria, el protocolo recomendaba dejar fuera a pacientes con “compromiso respiratorio” si tenían más de 80 años y patologías graves, según reveló eldiario.es. La Consejería de Sanidad explicó que este documento fue modificado a posteriori y que se eliminó el criterio de edad. Sumados a este, hubo otros protocolos con criterios de exclusión para los residentes de geriátricos que han abierto una crisis política en el Gobierno de la región y que anticipan también un frente judicial: la Fiscalía tiene sobre la mesa 186 denuncias de familiares de residentes por la situación que han tenido que atravesar, 87 de ellas, de residencias de Madrid.