“Si el incremento del gasto sanitario no se controla de forma voluntaria tendremos que imponer un control drástico por parte del congreso”, esta frase pronunciada por Richard Nixon en 1974 mostraba una preocupación que ha sido una constante en todo el mundo en las últimas décadas. En el año 2010, por primera vez en la Unión Europea, el gasto sanitario bajó de forma global con respecto al año previo; en nuestro país también se observó una disminución del gasto sanitario público. Una disminución que ha encontrado continuidad en el año 2011 y, presumiblemente, en 2012, aunque sus datos reales aún no están publicados.
Recientemente el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad publicó los datos de Gasto Sanitario Público correspondientes al año 2011. Vamos a tratar de explicar cómo se está afrontando la crisis económica en términos de presupuesto sanitario público y hacia dónde nos lleva la evolución cualitativa (no tanto la cuantitativa, que ya comentamos en otro artículo) de dicho presupuesto.
Las tres patas de un sistema sanitario.
A grandes rasgos, dentro de la organización de un sistema sanitario podemos diferenciar la Atención Primaria (AP), la Atención Hospitalaria (AH) –que también cuenta con los centros periféricos de especialidades- y los servicios de Salud Pública (algunas de cuyas actividades se llevan a cabo en alguno de los otros niveles asistenciales y otras son independientes). Existen diversos modelos de sistema sanitario, pero aquellos que han demostrado tener unos mejores resultados en salud a un menor coste y de manera más equitativa son los sistemas que hacen recaer un mayor peso en la atención primaria.
En la actualidad hay diversos experimentos organizativos que optan por fusionar ambos niveles de asistencia sanitaria, sin que esté muy claro que eso suponga, per se, una mejora en la asistencia prestada o una disminución de los costes.
¿Qué estamos haciendo en nuestro país?
En el siguiente gráfico podemos observar la distribución del gasto en los sectores fundamentales de nuestro sistema sanitario; vemos cómo el gasto hospitalario no solo supone una parte predominante en la composición del gasto sanitario, sino que en los últimos años no ha descendido de acuerdo con el descenso del gasto total. Esto es debido a que la disminución del gasto sanitario se está llevando a cabo principalmente gracias al recorte del presupuesto para atención primaria, salud pública, farmacia y gasto de capital.
En el gráfico 2 podemos ver las variaciones interanuales de los tres sectores fundamentales a la hora de diseñar un sistema sanitario: atención hospitalaria, atención primaria y salud pública. El presupuesto de las actividades de salud pública es tan pequeño que pequeñas variaciones absolutas suponen grandes variaciones porcentuales. En particular, el incremento del año 2009/2010 se debió a la compra masiva centralizada de vacunas contra la gripe A.
Esta evolución del gasto sanitario, que sacrifica las actividades de salud pública y condena a la atención primaria a ser un mero intermediario entre el paciente y la atención hospitalaria, supone un paso atrás en la búsqueda de un sistema sanitario eficiente y equitativo.
Otro aspecto que ayuda a confirmar esta tendencia “hospitalocéntrica” es la consolidación del modelo de mutualidad para funcionarios (MUFACE, MUGEJU, ISFAS), siendo la única de las partidas señaladas en el informe del Ministerio de Sanidad que ha presentado aumentos interanuales en todos los años desde el comienzo de la crisis (aunque dichos incrementos hayan ido menguando con el paso de los años). La contención y reducción del gasto sanitario público se está haciendo a costa de disminuir la financiación del sistema público de salud, sin que esto repercuta en los seguros privados pagados con dinero público a muchos funcionarios.
Tenemos modelos en los que mirarnos para hacer avanzar nuestro sistema sanitario hacia mayores niveles de eficiencia y equidad (el caso de Brasil tal vez sea el más icónico), sin embargo parece que caminamos en sentido contrario a dichos ejemplos. Debemos avanzar hacia un modelo que ponga realmente a la Atención Primaria como centro del sistema y a la Atención Hospitalaria (y perihospitalaria) como un recurso que aporte alto valor añadido a la salud de la población y que se base en una fuerte atención primaria.
Si no tenemos claro qué modelo buscamos, el resto de reformas que se puedan llevar a cabo no servirán para mejorar el sistema de forma sostenible.