En el artículo anterior revisamos la literatura disponible sobre los resultados en salud de los modelos sanitarios de gestión pública directa y gestión privada; para completar un primer abordaje a este tema vamos a comentar algunos aspectos sobre costes de los sistemas sanitarios según su titularidad pública o privada y a tratar de esbozar algunas conclusiones sobre qué modelo de gestión es preferible para la consecución de los principios de universalidad, calidad y gratuidad en el momento de la asistencia que se postulan como la base de nuestro sistema sanitario.
¿Logra la provisión sanitaria privada una disminución de los costes de la asistencia sanitaria?
De los países de nuestro entorno posiblemente sea el Reino Unido el impulsor de los modelos de gestión privada de centros sanitarios públicos; en la actualidad y en dicho país ese modelo se encuentra en una profunda crisis, habiendo tenido que rescatar muchos de los centros de gestión privada y encontrándose con problemas para prestar atención sanitaria a algunas regiones del país (1) (2) (3).
Sobre nuestro país son pocos los datos disponibles sobre costes según el modelo de gestión. Los más recientes son los que presentan S. Peiró y R. Meneu en el blog Nada es Gratis (4), donde se muestra que los menores costes por ingreso en los centros públicos de gestión privada (6769,3€ frente a 5925,2€) se deberían a un incrementos del número de ingresos, diluyéndose por completo ese beneficio al analizar los costes totales por habitante (658,5€ frente a 707,6€), no existiendo pruebas de que los centros de gestión privada incurran en menores costes que los de gestión pública directa.
Más allá de los costes relacionados con la atención, uno de los puntos de interés en relación a las formas alternativas de gestión está en relación con la transferencia del riesgo de la inversión; en la teoría de estos modelos, una de sus ventajas principales es que se produce una transferencia del riesgo desde los poderes públicos a las empresas concesionarias (en algunos modelos de gestión, los denominados PFI –Private Finance Initiative-, la inversión inicial en infraestructuras la realiza una empresa privada a cambio de la concesión de la gestión de los servicios (no sanitarios en exclusiva o todos los servicios, según el modelo) durante un tiempo determinado. El problema surge cuando la transferencia de riesgos no es real (5), de forma que al presentarse problemas económicos para la empresa concesionaria acuda el Estado (o las Comunidades Autónomas) para ejercer de red de seguridad, asumiendo el riesgo que en teoría había asumido la empresa concesionaria. Eso ha ocurrido en el Reino Unido (6), ocurrió con el Modelo Alzira (7) y está ocurriendo con varios hospitales de la Comunidad de Madrid (8) (así como con autopistas de peaje, no es un fenómeno exclusivamente sanitario).
A partir de los pocos datos disponibles no se puede afirmar que la gestión privada suponga un menor coste para los presupuestos públicos, existiendo notables dudas en torno a la transferencia del riesgo y a la transparencia de los acuerdos firmados.
Concluyendo
Nos encontramos ante una falta alarmante de datos que apoyen la privatización de la gestión de los centros sanitarios públicos (9). Las experiencias en otros países de nuestro entorno tampoco muestran resultados positivos a este respecto.
Un aspecto que no se suele tener en cuenta pero que puede resultar fundamental para diferenciar la gestión pública de la privada es el problema de las perspectivas. En economía de la salud, la perspectiva elegida para la toma de decisiones puede resultar fundamental a la hora de dirigir una organización; una empresa privada que pretenda obtener beneficios económicos con su gestión tenderá a tomar una perspectiva del proveedor (medición de costes y beneficios en relación con el proveedor sanitario) para la toma de decisiones, mientras que un centro de gestión pública tendrá más incentivos para tomar una perspectiva social (medición de costes y beneficios en relación con la sociedad en su conjunto).
Un ejemplo de esta divergencia en la elección de la perspectiva lo tenemos en relación a las derivaciones de pacientes de un centro sanitario a otro; desde una perspectiva del proveedor, la derivación de un paciente a otro centro sanitario (por requerir éste una asistencia que no se puede prestar en dicho centro, por ejemplo) supondrá una merma de su eficiencia dado que es dinero que deja de gestionar, teniendo que adecuarse a precios pactados con otros centros; sin embargo, desde una perspectiva social, la derivación de dicho paciente a otro centro para que obtenga la asistencia que precise resultaría eficiente y óptima desde un punto de vista del correcto uso de recursos, encuadrándose los costes y beneficios más allá de lo meramente gestionado por el proveedor sanitario. La perspectiva social se considera de elección en la toma de decisiones en el ámbito de la economía de la salud (10).
Nuestro sistema sanitario tiene múltiples focos de ineficiencias (11) (12) (13) que han de ser abordados, así como otros aspectos de planificación y estructura (14) que en el pasado reciente han derivado en un incremento del gasto sanitario sin que ello tuviera un correlato identificable en mejora de los resultados en salud; con la literatura disponible tal vez sería más recomendable atajar dichas ineficiencias, tratar de disminuir las variaciones de la práctica clínica (15) y fortalecer las prestaciones sociales y de bienestar que influyen en la salud de la población con tanta fuerza o más que el sistema sanitario (prestaciones de dependencia, políticas de disminución de las inequidades en materia de formación, medidas de conciliación familiar-laboral,…), así como recuperar la universalidad de la asistencia sanitaria, eliminada mediante la aprobación del RD 16/2012. Así mismo, desde un punto de vista de relaciones laborales la legislación vigente sobre los trabajadores públicos provee herramientas para disminuir el absentismo u otros problemas que de modo constante se atribuyen a la gestión pública directa como freno para una mejor gestión.
(1) Hellowell M, Pollock A. The private financing of NHS hospitals: politics, policy and practice. Institute of Economic Affairs 2009The private financing of NHS hospitals: politics, policy and practice
(2) Pollock A, Shaoul J, Vickers N. Private finance and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale? BMJ 2002;324:1205-9Private finance and “value for money” in NHS hospitals: a policy in search of a rationale?
(3) Gaffney D, Pollock A, Price D, Shaoul J. PFI in the NHS – is there an economic case? BMJ 1999;319:116-9PFI in the NHS – is there an economic case?
(4) Peiró S. Meneu R. Eficiencia en la gestión hospitalaria pública: directa vs privada por concesión. Nada es gratis. 27/12/2012. Disponible en: http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263http://www.fedeablogs.net/economia/?p=27263
(5) Iacobucci G. Lobbyists’ document shows close working between private sector and government over health bill. BMJ 2012;345:e8111Lobbyists’ document shows close working between private sector and government over health bill
(6) O’Dowd A. PFI projects cost the taxpayer an extra £1bn at the height of the credit crisis. BMJ 2010;341:c7125PFI projects cost the taxpayer an extra £1bn at the height of the credit crisis
(7) El “Modelo Alzira ” y la CV-35 han aumentado la deuda autonómica. Expansión. 26/10/2011El “Modelo Alzira ” y la CV-35 han aumentado la deuda autonómica
(8) Madrid tuvo que rescatar en 2010 a sus hospitales de gestión semiprivada. El País. 24/10/2012Madrid tuvo que rescatar en 2010 a sus hospitales de gestión semiprivada
(9) Posicionamiento de SESPAS sobre las políticas de privatización de la gestión de los servicios sanitarios. Noviembre 2012.
(10) Jönsson B. Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations. Eur J Health Econ 2009;10(4):357-9Ten arguments for a societal perspective in the economic evaluation of medical innovations
(11) Campillo-Artero C, Bernal-Delgado E. Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas. Gaceta Sanitaria. 2012.Reinversión en sanidad: fundamentos, aclaraciones, experiencias y perspectivas
(12) Gérvas J, Pérez M. Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica. FMC 2011;18:615-23Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis económica.
(13) Repullo JR. [Practical taxonomy of health care containment/disinvestment in non-value-added care in order to have a sustainable NHS]. Revista de calidad asistencial : órgano de la Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2012;27(3):130–8.Practical taxonomy of health care containment/disinvestment in non-value-added care in order to have a sustainable NHS
(14) González B, Meneu R. El gasto que está triste y azul. Gaceta Sanitaria 2012;26(2):176-7El gasto que está triste y azul
(15) Bernal-Delgado E, García-Armesto S, Campillo-Artero C. [Are studies of geographical variation in medical practice useful in guiding decisions on disinvestmant? Some pros and cons.]. Gaceta sanitaria / S.E.S.P.A.S. 2012Are studies of geographical variation in medical practice useful in guiding decisions on disinvestmant? Some pros and cons