El informe de la Dirección General de Ordenación e Inspección de la Consejería de Sanidad no cuenta con el testimonio de la enfermera que suministró de forma equivocada el alimento al pequeño Rayán, según confirmaron fuentes de Sanidad.
Estas fuentes alegaron que los tres inspectores que elaboraron el documento trataron de hablar con la enfermera, pero ésta no estaba en condiciones para ello. “El juez es el que tiene que tomar declaración a la enfermera”, indicaron las mismas fuentes.
El informe, que se basa en los testimonios de sus compañeros, revela que la chica de 22 años se ofreció ella misma a alimentar a los neonatos, mientras sus compañeras atendían una urgencia, y sólo erró en el caso del hijo de Dalilah, la primera víctima mortal de la Gripe A en España.
La joven se encuentra ingresada en un centro psiquiátrico privado para afrontar la trágica situación, según informó una enfermera de Oncología del mismo centro durante una protesta frente al Hospital Gregorio Marañón.
Fatal desenlace
El informe hace un repaso de la situación de la Unidad de Neonatos del Gregorio Marañón y los acontecimientos que llevaron al fatal desenlace. Así, indica que el día 12 de julio --fecha del error-- había en total en la Unidad diez enfermeras y 5 auxiliares de enfermería, y concretamente en el box pequeño, donde se encontraba Rayán junto con otros tres prematuros, había dos enfermeras y una auxiliar.
Coincidiendo con una situación de emergencia de un prematuro recién ingresado en el mismo box que Rayán, la auxiliar se dispone a repartir la nutrición enteral (por vía nasal), pero la enfermera responsable le indica que lo retrase porque precisa de su colaboración en el ingreso.
“Es entonces cuando la enfermera 1 (protagonista del incidente) se ofrece a poner las nutriciones enterales tanto al neonato 1 (Rayán), como al neonato 2 que también la tenía pautada”, señala el informe.
“La administración de la alimentación enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2, fue correctamente administrada”, indica el informe.
A las 22.15 horas, la enfermera del turno de noche de la UCI se da cuenta de lo ocurrido ante el aviso acústico de la bomba de perfusión de que ya ha pasado la dosis de Rayán y al observar que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica.
A partir de ahí, a las 00 horas, Rayán comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas analíticas y de imagen, y se busca su estabilización, pero su salud se deteriora. “Se le realizan pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc...”, relata el documento.
Tras toda la noche de esfuerzos, a las 8 horas del 13 de julio se programa una exanguinotransfusión, es decir, extraer toda la sangre del pequeño para sustituirla por la de un donante y limpiar así el alimento en su torrente sanguíneo, “no siendo posible su realización debido al deterioro progresivo del niño”. A las 11:30 horas del 13 de julio, el bebé fallece.
“Para familiarizarse”
En cuanto a la organización del servicio ese domingo, la supervisora traslada a una enfermera de Nefrología a Pediatría, donde se encuentra la joven protagonista del caso, al tiempo que propone a ésta “bajar a la Unidad de Neonatología para familiarizarse con el Área de Cuidados Intensivos, sin llevar pacientes a su cargo, propuesta aceptada de buen grado por dicha profesional”.
La supervisora comprueba en dos ocasiones que no existen incidencias y que la enfermera efectivamente se encuentra acompañada y tutelada por las otras dos enfermeras del box pequeño, de aproximadamente 10 m2 de superficie, con capacidad para cuatro pacientes. La última visita de la responsable se produce alrededor de las 21 horas, momento en el que comprueba que se está preparando un puesto para proceder a un ingreso.
Durante toda la tarde, la enfermera permanece en el box pequeño junto con sus dos compañeras. Cada una de ellas tiene asignados dos pacientes, una de ellas es responsable del pequeño Rayán, pero la protagonista de la historia “no tiene asignación de pacientes y tutelada por las otras dos enfermedades”.
Así, en sus funciones revisa junto con sus compañeras la monitorización de los pacientes, se familiariza con los registros de enfermería específicos de la Unidad, ayuda al precargado de la alimentación parental y lípidos y colabora en la aspiración por tubo endotraqueal.
En cuanto a la preparación de la joven, el informe señala que fue contratada el 18 de junio de 2009 en hospitalización para el turno de tarde, es decir, un mes antes de los hechos. Anteriormente estuvo contratada en Urgencias Infantiles del Gregorio Marañón durante siete meses y antes hizo sustituciones en el Doce de Octubre, en las unidades de reanimación y cuidados intensivos.
Recomendaciones
Asimismo, en sus recomendaciones, la Inspección propone a la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios del Ministerio de Sanidad la elaboración de una normativa de carácter estatal en la que se establezcan los requisitos mínimos que deben cumplir los medios técnicos a través de los cuales “se tengan que administrar sustancias o productos a pacientes recalcando la necesidad de no compatibilizar los mecanismos de administración para la vía enteral y parental”.
Por otra parte, pide establecer “con carácter urgente” en las UCIS de todos los hospitales del Servicio Madrileño de Salud mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad en la administración de productos a pacientes que han ser administrados por vías diferentes, enteral y parenteral.
Por otra parte, reclama hacer extensiva la puesta en marcha de estos mecanismos a todas aquellas unidades de los centros y servicios sanitarios del Servicio Madrileño de Salud en los que deba administrarse a pacientes sustancias por diferentes vías de administración.