Alerta entre los médicos por un fármaco contra la osteoporosis que provoca dependencia y fracturas cuando se deja de tomar

La Fundació Institut Catalá de Farmacologia lo ha bautizado como “la droga de los huesos”. Se llama denosumab y es un fármaco contra la osteoporosis. “El caso es particularmente preocupante (…) Produce dependencia y síndrome de abstinencia (...) Hará bien si evita su prescripción”, recomienda un duro artículo publicado el tercer trimestre del año pasado en el boletín que edita esta entidad, asociada a la Universitat Autònoma de Barcelona y a la unidad de investigación del Hospital Vall D’Hebron de Barcelona. Otra revista científica de referencia en el sector, Current Osteoporosis Reports, de la editorial Springer, también ha alertado de sus efectos adversos y ha aconsejado que sea utilizado como un tratamiento de segunda línea, limitado a indicaciones específicas.

El problema no radica en la eficacia del medicamento, sino en el efecto rebote que se produce tras la suspensión del tratamiento. Diversos estudios, entre ellos los realizados para sustentar las afirmaciones vertidas en los dos artículos referenciados, alertan de un incremento del riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera, a menudo múltiples, cuando las pacientes postmenopáusicas con osteoporosis dejan de recibir las dosis del fármaco (60 miligramos cada 6 meses).

En la isla de Gran Canaria, la Unidad de Metabolismo Óseo del Hospital Insular ha identificado siete casos en fechas recientes. La de Enfermedades Metabólicas Óseas del Hospital Doctor Negrín estudia otros tres, aunque aún no hay confirmación oficial. Se trata de mujeres de más de 60 años que, tras haber suspendido sus tratamientos con denosumab por diferentes motivos (intervenciones odontológicas, cataratas, olvidos…), han sufrido fracturas, de hasta cinco vértebras en algunos casos, después de que sus indicadores de densidad mineral ósea (DMO) se hayan situado incluso en valores inferiores a los que tenían antes de que comenzaran a inyectarle el fármaco, prescrito precisamente para reforzar los huesos. Las complicaciones se han observado, en algún caso, desde el octavo mes de la última dosis, es decir, dos meses después de haberse suspendido el tratamiento.

El caso del denosumab fue analizado en la XV Reunión del grupo de trabajo en metabolismo mineral óseo y osteoporosis, organizada por la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y celebrada el pasado 29 de marzo en Madrid. Especialistas del sector expresaron en este encuentro su honda preocupación ante lo que consideran un problema de salud pública “de enorme magnitud”. Este grupo ha creado un protocolo de recogida de datos en toda España para documentar nuevos casos dada su relevancia.

Las complicaciones registradas en Gran Canaria ya han sido comunicadas al área de Farmacovigilancia del Servicio Canario de Salud (SCS), sin que hasta la fecha se haya adoptado más medida que elevar una consulta a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Los profesionales de Medicina Interna reclaman que se informe a los facultativos y pacientes de este efecto rebote, que se introduzca una alerta en el sistema de gestión interna y una recomendación en la línea planteada en el artículo de la revista Current Osteoporosis Reports de limitar su uso a un tratamiento de segunda línea.

La tasa de incidencia (o frecuencia) de las fracturas vertebrales múltiples tras la interrupción de este fármaco es aún desconocida. La farmacéutica que comercializa el medicamento, la multinacional estadounidense Amgen, alude a un ensayo clínico que sitúa la cifra en el 3,4%, un porcentaje superior al de las fracturas producidas en aquellas pacientes a las que se les ha retirado el placebo (un 2,1%), lo que lo situaría en la categoría de “poco frecuente” según el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS).

Fuentes médicas consultadas por este periódico afirman, no obstante, que estos datos no pueden ser extrapolables al conjunto de la población ni se corresponden con la realidad. Un estudio publicado por la revista científica Journal of Bone and Mineral Research alerta de que entre el 26 y el 27% de los pacientes que suspendieron su tratamiento con denosumab sufrieron nuevas fracturas vertebrales. Expertos en osteoporosis recalcaron en la jornada celebrada la pasada semana en Madrid que existen datos suficientes para concluir que la retirada del medicamento produce un efecto rebote negativo que ningún otra terapia antirresortiva (o “formadora de hueso”) ha logrado evitar.

Tampoco se conocen, por ahora, los mecanismos que producen esta situación ni la forma de prevenirla, lo que aboca a las pacientes a mantener el tratamiento de por vida. Según se expuso en el mismo encuentro, estudios realizados en Estados Unidos, Europa e, incluso, en España han demostrado que más de la mitad de las pacientes con denosumab abandonan el tratamiento al cabo de dos años, por lo que la magnitud del problema “puede ser mucho mayor de la que se sospecha”. Las causas son múltiples y, en ocasiones, están vinculadas a otros efectos adversos, como las infecciones o la osteonecrosis maxilar (pérdida del suministro de sangre a la mandíbula), que los especialistas consideran que todos los profesionales sanitarios y pacientes deben conocer.

El artículo publicado por la Fundació Institut Catalá de Farmacologia explica que las complicaciones de las fracturas óseas son importantes: “Dolor que puede ser invalidante, modificación de la posición corporal, reducción de la capacidad pulmonar, trastornos digestivos, ansiedad y depresión”. Uno de los estudios a los que hace referencia la entidad asociada al Hospital Vall D’Hebron detectó una media de cinco fracturas por paciente en el año siguiente a la última inyección del fármaco en 24 mujeres, 16 de ellas sin antecedentes de fracturas. La primera en alertar del riesgo, a finales de 2016, fue la Agencia Suiza del Medicamento (Swissmedic), que reportó hasta febrero de 2018 más de 110 notificaciones de fracturas vertebrales espontáneas múltiples tras la retirada del denosumab.

Precauciones en la ficha técnica

Amgen asegura que nunca ha ocultado la reversibilidad del denosumab y que, prueba de ello, es que lleva publicando artículos sobre sus efectos desde 2008, además de “comunicar oportunamente el riesgo a las autoridades reguladoras”. La empresa señala que en la actualidad hay siete estudios en marcha relacionados con la suspensión del medicamento y llevado a cabo por investigadores independientes. “Cuando detectamos un aumento del riesgo de fracturas vertebrales múltiples tras la interrupción de denosumab presentamos a la Agencia Europea del Medicamento un texto para incluir en el apartado de advertencias y precauciones especiales de empleo de la ficha técnica”, apunta Amgen.

El escrito que se pretendía incorporar a la ficha decía así: “Se pueden producir fracturas vertebrales múltiples después de interrumpir el tratamiento con Prolia (nombre comercial), especialmente en los pacientes con antecedentes de fracturas vertebrales. Debe aconsejar a los pacientes que no interrumpan el tratamiento con Prolia si no se lo indica su médico. Evalúe el perfil de beneficio/ riesgo individual antes de interrumpir el tratamiento con Prolia. Si se interrumpe el tratamiento con Prolia, considere la transición a una terapia antirresortiva alternativa”.

La Agencia Europea del Medicamento rechazó la actualización propuesta por la empresa comercializadora al entender que los datos disponibles en ese momento (junio de 2017) no justificaban la alarma sobre el incremento de la frecuencia de nuevas fracturas vertebrales tras suspender el tratamiento, unas ratios “similares” a las generadas tras la retirada del placebo. A pesar de ello, las actualizaciones propuestas por Amgen fueron aprobadas en Australia, Brasil, Canadá, Japón, Nueva Zelanda y Estados Unidos.