Transcurrido más de un año del primer estado de alarma por la pandemia por coronavirus ya se conocen datos de su incidencia y repercusión en un grupo de población altamente vulnerable como son los enfermos de cáncer. Según el jefe del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, Fernando Rivera, entre el 15 y el 20% de los pacientes de cáncer que enfermaron de COVID fallecieron. No es el único efecto de la pandemia en este sector: el retraso en los diagnósticos de nuevos casos, por miedo de acudir a un hospital, se cifra en un 20% sobre lo habitual, lo cual se traducirá en un incremento de los fallecimientos a corto plazo, ya que los pacientes fueron tratados finalmente con un estadio de la enfermedad más avanzado que si se hubiera diagnosticado pronto.
Rivera (Zamora, 1964) trabaja en el Hospital Valdecilla desde hace 29 años, en donde desempeña desde hace seis la jefatura del Servicio de Oncología. Si actualmente el índice de supervivencia de un paciente se sitúa, en términos genéricos, entre el 55 y el 60%, para este especialista la única manera de rebajar drásticamente el alto porcentaje restante de mortalidad es atacando la metástasis, para lo cual son fundamentales los ensayos clínicos en medicamentos. El cáncer no tendrá una cura genérica, sino tantas como tipos hay, aunque los avances se suceden.
¿A dónde va la oncología?
Quienes padecen cáncer, entre el 55 y el 60% van a vivir cinco años, que es la supervivencia a largo plazo, y posiblemente muchos años más. Es un porcentaje que no ha parado de mejorar en las últimas décadas. En ello ha jugado un papel el diagnóstico precoz, que es lo que más muertes por cáncer evita. Un tercio de las 16.000 muertes al año en España que produce el cáncer colorrectal se evitaría si el diagnóstico precoz funcionara a pleno rendimiento. También ha mejorado por el tratamiento que es una vía que avanzó mucho en el pasado pero que puede estar muy cercana al límite porque los tumores realmente no matan por el tumor original sino por las metástasis. Puede haber avances en secuelas, en terapias más 'finas', que puede evitar efectos secundarios pero que nunca van a tratar una metástasis.
Me imagino que la tercera vía sea precisamente el tratamiento de la metástasis.
Todo avance real en el futuro para que disminuya el 40-45% de pacientes que mueren por cáncer pasa por los medicamentos. Nada que no sea un medicamento va a tratar las metástasis. Y en este campo se están produciendo muchos avances en los últimos años y lo que realmente está mejorando los números.
Los avances me imagino que no sean iguales para todos los tipos de cáncer...
Llegan por subgrupos. Son avances que se basan en un conocimiento muy fino de qué falla en un tumor, en un tumor concreto del paciente, porque muchas veces son tratamientos personalizados. Hemos tenido un caso reciente de cáncer colorrectal metastático MSI, que siempre han ido muy mal. Son el 4% de los cánceres colorrectales, 1.400 casos sobre un total de 35.000 (en Cantabria serían unas 14-15 personas). Su supervivencia era escasa, no pasaba de dos años, y ahora hay un tratamiento basado en inmunoterapia en cuya investigación hemos participado y va mucho mejor que los tratamientos de quimioterapia, con mucha menos toxicidad, y hay entre un 50 y un 60% de pacientes que se pueden incluso curar. Hemos pasado de cero a 50 y 60. Es un avance espectacular.
¿Los pacientes tienen acceso a estas innovaciones?
Continuamente hay ejemplos de medicamentos para subgrupos. Los llamamos tratamientos para nuevas dianas terapéuticas. La diana es la alteración del tumor: encontramos un tratamiento y si funciona el tumor se ha convertido en otra cosa. Nosotros hacemos aquí muchos ensayos clínicos, ya desde la fase I, por lo que a nuestros pacientes les llegan los medicamentos 5 o 10 años antes de que estén disponibles.
De la panoplia de cánceres, ¿cuál es el que más se resiste?
El cáncer de páncreas es el peor de todos. La supervivencia a largo plazo del cáncer de mama es del 85%, el cáncer colorrectal, del 55%; el cáncer de páncreas, del 7%. Es el que peor va. Se está investigando muchísimo en él. Es un tumor muy agresivo que en cuanto se diagnostica ya da metástasis. Es resistente a la quimioterapia y radioterapia habituales y la cirugía tiene un 70-80% de recaídas.
¿Cuáles son los avances más significativos?
Hay avances en todo, pero me llama la atención los avances en cánceres gástricos, que son muy frecuentes y muy letales. Si juntamos esófago y gástrico la supervivencia ronda el 15%-20%,. No acabábamos de ver bien cómo usar la inmunoterapia, pero este año ha sido el de la inmunoterapia en el cáncer de esófago y gástrico. Ha habido una avalancha de ensayos clínicos positivos que han significado un avance muy importante en el tratamiento de estos pacientes.
Recuerdo haber oído siempre enésimos anuncios de soluciones definitivas al cáncer y ahí sigue. Me imagino que ante esta enfermedad, no caben atajos.
No. El cáncer es muy heterogéneo. Son los millones de cánceres que hay. No es que cada persona tenga su cáncer, sino que el cáncer en una misma persona va evolucionando con el paso del tiempo, de manera que hace cinco años tenía un tratamiento y ahora tiene un cáncer distinto. Por eso ahora nos estamos planteando biopsar el tumor a lo largo de su evolución. No va a haber un tratamiento que abarque todos los cánceres. Soy un convencido de que va a haber muchos tratamientos, muy distintos, para los diversos cánceres.
No va a haber un tratamiento que abarque todos los cánceres. Soy un convencido de que va a haber muchos tratamientos, muy distintos, para los diversos cánceres
Otra cosa que pensamos casi todos es que no va a ser fácil. Al paciente le haremos una biopsia, un análisis molecular, también del entorno tumoral, le tomaremos una muestra de sangre, haremos un análisis de su sistema inmune y su respuesta inmune frente al tumor y, posiblemente, un ordenador, basado en Big Data, basado en millones de datos nos va a recomendar el tratamiento basado en una combinación. El tratamiento futuro será probablemente algo así, no la píldora mágica.
Valdecilla va a incorporarse al tratamiento con protonterapia. ¿Qué espera usted que aporte?
La protonterapia es un tratamiento para tumores localizados. Es verdad que puede disminuir la toxicidad de la radioterapia, de las técnicas convencionales, lo que hace que en ciertas localizaciones muy peligrosas para la radioterapia y en niños, por los efectos a largo plazo, tenga una indicación clarísima, pero estamos hablando de muy pocos casos. Pero cuando hablamos de metástasis, que es lo que mata al 45% de los pacientes, la protonterapia no hace nada y sí los medicamentos. Si queremos hacer una inversión real en Cantabria para que los pacientes reciban los medicamentos lo mejor que podemos hacer es apoyar los ensayos clínicos porque son cinco o seis años de antelación a la hora de recibir un medicamento.
¿Es que no se apoya lo suficiente?
Los ensayos clínicos, en primer lugar, se autofinancian. La investigación la pueden hacer las grandes farmacéuticas porque los estados no pueden ser capaces, ni siquiera Estados Unidos. A día de hoy, solo la industria farmacéutica puede asumir los costos y los riesgos de un nuevo medicamento. Los riesgos suponen que, de cada cien, sale adelante un medicamento. La inversión es enorme porque cada desarrollo entero supone 1.800 millones de euros. Con los que le salen financian los que no salen. A nosotros los medicamentos nos salen gratis. Tenemos una estimación de que cada año, Oncología médica se ahorra en medicamentos, que son los mejores que hay, 1,4 millones. Pero también financian procedimientos y también hay un dinero para el Idival (Instituto de Investigación de Valdecilla), para otros ensayos clínicos, para la investigación básica. ¿Recibimos apoyo? Más podríamos recibir.
Oncología médica se ahorra en medicamentos, que son los mejores que hay, 1,4 millones
¿De qué tipo?
Personal no pedimos, pero sí un marco legal para el trabajo estable de los investigadores. Necesitamos también salas para trabajar porque Valdecilla está mal de espacio al hacerse muy pequeño (con la reconstrucción inaugurada en 2015).
¿Cómo ha afectado el coronavirus al Servicio de Oncología?
Va habiendo datos. La ola que más nos impactó fue la primera. Fue un shock. No se sabía hasta dónde podría llegar, y además con pacientes muy vulnerables que tenían que venir al hospital. Rápidamente se observa que el paciente con cáncer que enferma de coronavirus tiene una forma de coronavirus muy letal. De los pacientes con cáncer que enfermaron, entre el 15 y el 20% ha fallecido.
De los pacientes con cáncer que enfermaron de coronavirus, entre el 15 y el 20% ha fallecido
¿Cómo abordaron la situación?
Lo primero que pensamos fue en proteger a los pacientes porque si cogían el coronavirus es mucho más grave que una persona sin cáncer. Para evitar los contagios se dispararon las teleconsultas. También nos planteamos proteger al personal porque nosotros no paramos en ningún momento. Seguimos con nuestra actividad normal. Hubo pequeños cambios: en vez de hacer venir cada semana al paciente optábamos por una pauta de tres semanas; si era seguro verle cada dos ciclos en vez de cada uno y en medio lo llamabas, hacíamos eso. Pero en ningún momento modificamos el tratamiento del paciente, sí la pauta. Muchas de estas cosas, como tratar al paciente en casa todo lo que podamos, se van a quedar. La telemedicina, evitar que el paciente venga al hospital por cosas menores... Aquí hemos tenido poca incidencia del coronavirus en pacientes y personal. Nuestra población con cáncer se ha contagiado poquísimo.
¿Qué hicieron para evitar contagios entre los sanitarios?
Entre profesionales era básico que no nos contagiáramos porque todos los residentes los mandamos al hospital COVID y nos quedamos sin un tercio del equipo. Si hubiera habido un contagio entre nosotros hubiera sido un desastre porque caíamos todos. Desde principios de marzo todas nuestras sesiones fueron virtuales, y usamos ordenador o teléfono. Hicimos dos equipos que no se mezclaban. Al final solo tuvimos un único contagio, que fue asintomático y se produjo en Urgencias. Ha sido complicado, pero se ha logrado.
¿Cuántos diagnósticos quedaron postergados?
Hubo pruebas y diagnósticos que se retrasaron. La gente cogió miedo y no venía al hospital hasta que se encontraba muy mal. La Atención Primaria se colapsó... En aquellos primeros meses hubo un retraso en diagnósticos que se estima que ha afectado al 20% de los diagnósticos de 2020 y unos meses de retraso en cáncer significa pérdidas en resultados y vidas. La pérdida en vidas normalmente se ve al cabo de varios años. Al diagnosticarse con retraso se pierden oportunidades de curación porque pudiendo estar en un estadio dos (de la enfermedad) se diagnostica un estadio cuatro, pero no hay una muerte inmediata. Se piensa que la mortalidad va a aparecer con un cierto decalaje de dos o tres años y se calcula que puede ser un 10% más alta que la de 2020. Todo eso se ha corregido y llevamos muchos meses de normalidad.
Se piensa que la mortalidad va a aparecer con un cierto decalaje de dos o tres años y se calcula que puede ser un 10% más alta
Los retrasos en los diagnósticos son atribuibles, más que a una deficiencia del sistema, al miedo de las personas a acudir a un hospital. ¿Ese miedo se ha perdido ya?
El miedo a venir al hospital bajó ya mucho el verano del pasado año. En las sucesivas olas se daba una sensación de hospital bien organizado y es que lo estaba. En este hospital la gestión del coronavirus ha sido excelente, ejemplar. Hemos vivido un coronavirus que no tiene nada que ver con lo que han vivido en otros lugares del país. Aquí por ejemplo no se pararon las cirugías oncológicas como pasó en Madrid. Tuvimos un 12% de descenso de nuevos pacientes durante los primeros meses (de la pandemia), que luego los hemos recuperado en los últimos meses de 2020. Ahora el servicio funciona con total normalidad y hemos absorbido a los pacientes que se retrasaron en 2020.
¿Por qué es un lugar común que en caso de padecer un cáncer hay que tratarse fuera de España?
Yo he trabajado en el extranjero en centros punteros y con los mejores especialistas a nivel mundial y puedo decir con conocimiento de causa que aquí no tienes acceso a ni una coma menos que allí. A la gente le cuesta entenderlo porque tenemos la idea de que todo lo gratis es malo y que si me cobran mucho dinero necesariamente va a ser mejor y al final es hacerse el mismo tratamiento que pudiera hacerse aquí. La sanidad española se ha relajado un poco, pero ha mantenido estándares más altos en los procesos graves. En tratamiento del cáncer, si te vas a hacer un trasplante, no te lo vas a hacer en ningún sitio mejor que aquí. En radioterapia, en protonterapia, hay una cirugía robótica que es la envidia y somos muy punteros en ensayos clínicos. Nuestros pacientes tienen tratamientos que Houston ni los sueña. Tenemos mucha, muchísima investigación. Un hospital de Estados Unidos no hace negocio con ensayos clínicos, hace negocio facturando tratamientos. Aquí por definición los tratamientos son gratis. ¿Qué nos falla? Tenemos el hospital pequeño, hay que ampliarlo: se está en ello. Nos fallan cosas de comodidad pero no cosas importantes.
Oncología del Hospital Valdecilla ha celebrado en Santander, del 23 al 25 de junio, el VI Simposio 'Oncopromesas vs Oncosaurios', centrado en esta edición en analizar las innovaciones más recientes en materia de diagnóstico y tratamiento del cáncer, así como los retos futuros. ¿Cuál es el sentido de este encuentro?
La idea era salir de la charla magistral donde los jóvenes no tenían participación activa. Nació porque la gente joven no tenía un foro donde manifestarse. Pensamos en oncólogos de 40 años y, por otra parte, en contar con la experiencia de los 'oncosaurios'. En las mesas empezamos contratar, mitad y mitad, promesas y experiencia. En el programa de este año hemos tenido a grandes ponentes, como Florian Lordick, de la Universidad de Leipzig, una autoridad mundial sobre cáncer gástrico; y René Adam, de la Universidad Paul Brousse, de Francia, una autoridad mundial en trasplantes hepáticos por metástasis derivadas de cánceres colorrectales.
¿En qué posición se encuentra España en materia investigadora?
Mucha gente no lo sabe pero España es un país pionero en investigación en Oncología. España ha estado en los primeros lugares, si no el primero, en los estudios de investigación clínica europeos. Y desde Santander hemos estado en los principales estudios que se han hecho en los últimos 15 años. Hemos participado de una forma muy activa en los nuevos tratamientos durante las fases de investigación clínica.