Rafael Tejido: “Tenemos que concienciarnos de que pasaremos una Navidad con mascarilla y distancia social dentro de las casas”
El Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Santander, es más que un referente sanitario en Cantabria: es un tótem. Este centro es un referente incuestionado que se sitúa en un territorio al margen de filias y fobias políticas, es la última trinchera en el ámbito de la salud que lleva décadas grabado a fuego en el imaginario colectivo de los cántabros. Rafael Tejido (Reinosa, 1964) es el director gerente de un complejo hospitalario que cada día consume más de un millón de euros y que en un año gestiona el 45% del presupuesto de todo el Servicio Cántabro de Salud. Una década atrás, entre 2007 y 2011, este médico internista fue director médico del mismo centro hospitalario. Tras pasar entre una dirección y la otra como jefe de la Unidad de Alta Resolución Hospitalaria, asumió la gerencia el pasado 1 de septiembre de 2019 sin saber, como nadie esperaba, que estaba a punto de estallar una pandemia.
Desde enero de este año, cuando aún las noticias internacionales daban cuenta de la proliferación de casos de neumonía en un extremo de Asia, Valdecilla empezó a prevenir lo que pudiera avecinarse y ello ha posibilitado asumir estos meses el impacto de la COVID-19 siempre con reserva de camas, reestructurando el hospital por dentro para abrir nuevos espacios según la planificación hecha a principios de 2020. Según Tejido, las vacunas que llegarán permiten vislumbrar “luz al final del túnel”, pero 2020 no ha acabado y aún se espera una nueva acometida del virus SARS-Cov-2 en invierno, a finales de diciembre y en enero. Será realmente la cuarta ola epidémica, después de la de marzo, la del verano y la actual de otoño. Partidario de medidas sociales drásticas y cortas en el tiempo, presagia una Navidad en donde no habría que descartar que las familias se reúnan en una insólita estampa de puertas a dentro: con mascarilla y distancia social en los domicilios. Porque la pandemia no acabará para entonces. Tejido espera una situación “muy complicada” como mínimo hasta el mes de marzo.
Fue director médico en este mismo hospital y ahora le toca lidiar con la parte organizativa como director gerente. ¿Ve el hospital ahora de forma distinta?
Tengo un poco de mala suerte porque siempre me toca una pandemia y una crisis económica [sonríe]. La otra vez fue la epidemia de Gripe A, que fue mucho menos de lo que nos esperábamos. La recuerdo muy bien. A mí me llamó el director de Salud Pública un sábado diciéndome que en México había una mortalidad altísima y nos lo esperábamos aquí. Siempre se cree que la gripe tarde o temprano puede virar y crearte un problema. La verdad es que la Gripe A resultó mucho menos de lo esperado porque afectó sobre todo a gente joven y eso tiene mucho menos impacto en un hospital. Pero tuvimos una crisis económica muy importante, la de 2008, y ahora vuelvo y me toca la pandemia y otra crisis económica...
En enero ya se esperaban que pudiera ocurrir lo que está ocurriendo ahora. Entonces, según las noticias que llegaban de Wuhan (China), constituyeron una comisión con 20 especialistas para enfrentarse a la COVID. En febrero ya trabajaba ese equipo de expertos. ¿Esto significa que el virus ya estaba antes de febrero presente en España?
Es posible, pero esos datos epidemiológicos son difíciles de conocer. El primer fallecimiento confirmado en España fue un caso en febrero, en Valencia. Yo recuerdo cómo empezó. El 31 de diciembre las autoridades chinas declararon que tenían neumonías de gente joven, de causa vírica, aunque no tenían muy claro qué virus podía ser. Pero empezaron a ver que se transmitía rápido y ya el 7 de enero la Organización Mundial de Salud (OMS) declaró que podía ser un problema porque lo identificó como un coronavirus.
Pero la OMS se resistió inicialmente a declarar una alerta internacional...
Se 'jugaba' con las cifras pero estas acabaron siendo espectaculares. Todos los martes tengo una reunión con los jefes de servicio y revisando las cifras desde que empezó la pandemia vemos cómo el 29 de mayo, cuando ya había pasado el tsunami inicial, teníamos en el mundo cinco millones de contagios. A final del verano, había 25 millones. Dos meses y medio después tenemos 50 millones de personas afectadas. La velocidad de progresión de la pandemia es brutal porque una epidemia se propaga exponencialmente. Ahora mismo, todos los días batimos un récord de contagios en el mundo. Cuando, en octubre de 2019, la OMS advirtió que podríamos tener una pandemia se preveía una crisis asistencial importante y una crisis económica grave, incluso con un millón de muertos. Ahora llevamos millón y medio.
¿Cómo se prepararon de forma previa?
Empezó en Wuhan y nos preparamos rápido. La tercera o cuarta semana de enero ya hicimos una junta facultativa y montamos una comisión de seguimiento. Entonces era una epidemia, no una pandemia, restringida a Asia. Pusimos los primeros eslabones de algo que no sabíamos cómo podía evolucionar. Teníamos a profesionales de Infecciosas, Neumología, de Medicina Interna, de Intensivo y Urgencias y de los laboratorios de Microbiología y de dos servicios muy importantes en estos casos, que son los de Preventiva y Prevención, que trabajan para que no haya contagios entre pacientes y entre profesionales. Ya empezamos a plantearnos los equipos de protección personal, cómo sería la redistribución del hospital... Pero fue en febrero donde metimos una marcha de mayor velocidad porque vimos cómo se extendía por Europa con casos esporádicos y cuando llegó a Italia vimos que la situación era clarísima y que iba a tener un enorme impacto. Ahí hicimos más comités de seguimiento: de servicios clínicos, de laboratorio y de seguridad para que no hubiera brotes en el hospital. A finales de febrero lo teníamos francamente preparado. Nuestro primer caso fue el 29 de febrero, pero el 14 de marzo ya había en el país un impacto tremendo en los hospitales. Nosotros nos habíamos anticipado mucho y lo teníamos bien preparado. Eso nos salvó.
Tengo entendido que los contagios internos en el hospital, sobre todo entre personal sanitario, han sido bastante bajos.
El problema que puedes tener en una pandemia de esta naturaleza es que los profesionales se infecten, causen baja y no tengas capacidad de respuesta, pero que también se conviertan en un vector de contagio cuando están infectados y siguen trabajando. Los propios hospitales pueden generar casos. Eso ha pasado en todas las pandemias. Nosotros hicimos una política muy intensa con los profesionales. En febrero ya cogimos todos nuestros equipos de protección personal, repartidos por el hospital, lo centralizamos en un almacén y lo custodiamos para hacer una distribución centralizada. Al tiempo, a nuestros proveedores les pedimos que nos adelantaran los suministros y así tuvimos un almacén muy potente de equipos de protección. Otra cosa que hicimos, y que fue una apuesta nuestra, fueron los test masivos a los profesionales. Analizamos cualquier caso sospechoso y también aplicamos 'cortes' a los equipos más expuestos con la pandemia. Por último, establecimos una consulta propia para profesionales para atender inmediatamente a cualquiera que tuviera clínica (sintomatología) o que hubiera dado positivo. Hicimos más: desde febrero impartimos más de 300 talleres de formación en cuanto a los EPIs. Una de las claves a la hora de minimizar el riesgo fue que tuvimos una baja incidencia de profesionales infectados: un 3,2%. Conseguimos no propagar la infección por los hospitales. De eso estamos orgullosos.
¿Qué nivel de desgaste tienen los profesionales y qué ajustes realizan estos días en las unidades de cuidados intensivos?
La primera ola fue de una velocidad inmensa y, aunque lo teníamos trabajado mucho, tuvimos que cambiar a veces el plan establecido por lo que es importante planificar pero también adaptarse a cada momento. En marzo fue distinto a lo que ha sido en verano y a lo que es ahora. En verano la propagación ha sido más progresiva por lo que la necesidad de abrir nuevos espacios COVID en el hospital fue mucho menor. ¿Cómo está siendo este otoño? No con la velocidad de marzo, pero sigue siendo intensa, no tan veloz, pero sí que más prolongada. En marzo tuvimos dos o tres semanas intensísimas, ahora llevamos cuatro semanas intensas y continúa. ¿Qué hacemos ahora? Adaptamos el hospital según el impacto. Hay una diferencia muy importante con marzo. Entonces cerramos mucha actividad no-COVID [en referencia a otras patologías], con lo que ganamos capacidad de adaptar, de extendernos. Pero ahora que sabemos que es mucho más largo en el tiempo no podemos cerrar el hospital no-COVID con lo que estamos conviviendo con unas tasas de pacientes no-COVID, unos 600, con los de COVID, y esto lo ha complicado más.
¿Y cómo lo han resuelto?
Tenemos diferentes escenarios. Nosotros tenemos nuestros propios indicadores: la tasa de incidencia en la comunidad, porque viendo lo que pasa en la comunidad prevemos lo que ocurrirá en las dos semanas siguientes; el número de ingresos semanales; y nuestra propia tasa de ocupación. Cuando tenemos tasas de ocupación muy altas, digamos del 70%, y vemos que la incidencia en la comunidad y el número de ingresos está aumentando, inmediatamente preparamos otra estructura para tener reserva. Hemos estado todo el verano con 72 camas en planta convencional, ahora hemos añadido dos plantas más que nos da una cobertura de 130 camas. Tenemos cinco plantas de hospitalización abiertas. En UCI empezamos en verano con una unidad de seis camas y hemos aguantado hasta el 1 de septiembre. A partir de entonces tuvimos que abrir un pabellón (16 boxes más) y en las últimas dos semanas hemos abierto otras dos salas (24 boxes) y ya tenemos preparada, aunque no la hemos tenido que utilizar, otra sala de Urgencias (16). Con todo esto tenemos para 60 ingresos y ahora hay una treintena. ¿Por qué hacemos eso? Porque vemos que la tasa de la comunidad es alta y la velocidad de los ingresos ha aumentado en las dos últimas semanas. Estamos en una tendencia creciente y hemos llegado a 20 ingresos por semana.
¿Qué índice de mortalidad hay en la UCI? Este dato casi nunca se traslada públicamente.
La clave en la UCI no solo es abrir áreas, sino dotarlas bien. Esto es muy importante. Nosotros intentamos siempre no llegar al colapso. Preferimos abrir estructuras que devaluar la asistencia con hospitales de campaña. Todo lo que abrimos es para dar una asistencia de calidad. ¿A partir de 120 camas puedo dar calidad suficiente: tengo respiradores, tengo bombas, tengo personal suficiente? Es algo de lo que no se habla. Tenemos ahora 60 y podemos dar calidad. La otra clave es no tener la UCI saturada y pasó mucho en la primera ola: poder dar una cama rápida si un paciente lo requiere. Nosotros preferimos ingresarlos precozmente. Cuanto antes trates a un paciente que va a estar grave más posibilidades hay de que tenga un buen pronóstico.
Pero ¿qué opciones tiene un paciente cuando entra en una UCI?
Primero te vas a quedar, de media, 12 días. Esto, en Valdecilla. En España la media es más alta, entre 14 y 16 días, mínimo. Nuestra tasa de mortalidad en UCI es de un 20%, el 80% sale adelante. Es una tasa de mortalidad relativamente 'baja' para lo que ocurre en nuestro entorno.
Usted siempre ha hecho hincapié en paliar la soledad del paciente que está ingresado. ¿Cómo intentan paliarla? ¿Cómo poder despedirse de un familiar al que le queda poco de vida?
Para nosotros es dura la incomunicación, la restricción de visitas, que es necesaria, incluso que es normativa. Para cualquier profesional es enormemente duro porque estamos acostumbrados a que el paciente esté acompañado y la comunicación que tenemos es a través de EPIs con lo importante que es el gesto hacia el paciente. Hicimos un grupo al que llamamos Comunicación y Vida (CoVid) con profesionales del hospital liderados por el jefe de Psiquiatría, Jesús Artal, y elaboramos una serie de documentos para intentar humanizar en la medida de lo posible. Para las personas que estaban en una situación clínica muy grave permitimos que entraran las familias pero aun así, tienen que entrar con EPIs y en presencia de un auxiliar. También con personas con discapacidad que requieren un cuidador... Hemos intentado flexibilizar todo lo posible la restricción de visitas. Se recogen mensajes a través de correo electrónico que las enfermeras leen, se usa mucho el teléfono y el iPad. Ahora tenemos un proyecto de comunicación por videollamada y para tener una relación más visual con pacientes y familiares desde los controles de enfermería. Nuestras supervisoras de las plantas, a las tres de la tarde, empiezan a llamar a todos los familiares. Yo estoy orgulloso de haber abierto todo lo que hemos podido la puerta, sabiendo que es una puerta pequeña.
¿Realizan triajes?
Hacemos el triaje clínico, en donde no podemos hacer PCR, por ejemplo, en las consultas. Hacemos triajes clínicos preguntando síntomas y dando indicaciones de higiene. El triaje microbiológico lo hacemos en todas las demás entradas del hospital. A toda persona que vayamos a intervenir quirúrgicamente, tanto de forma urgente como programada, le hacemos previamente una PCR. También con procedimientos diagnóstico-terapéuticos, por ejemplo, una endoscopia o cateterismo cardíaco. 48 horas antes les llamamos y hacemos PCR. A toda persona ingresada en el hospital, independientemente de la causa, le hacemos PCR y se la repetimos como máximo en 14 días.
Me refería más bien si se habían encontrado en la tesitura de elegir qué pacientes merecen ingresar en la UCI y quién no.
Afortunadamente no lo necesitamos, pero pudiera haber ocurrido. Si en un determinado momento la pandemia nos hubiera saturado hubiéramos tenido que decidir entre varios candidatos quién ocupa una cama. Nosotros siempre hemos tenido reserva para no tener que llegar a esa situación. Aun así, hicimos un documento sobre un planteamiento ético y deontológico si se diera esta situación. Porque siempre se habla de la edad, pero la edad es un factor más. Hay que meter muchos otros factores: comorbilidades (otras patologías), expectativas de vida... Debe ser siempre una decisión muy individualizada (sobre cada paciente) y quien decida debe ser una comisión de clínicos e intensivistas, no una sola persona. Mientras tenemos camas hacemos lo que hemos hecho siempre, decidir qué paciente se puede beneficiar de la UCI porque hay pacientes que no se pueden beneficiar porque entrañaría encarnizamiento terapéutico y eso no debe ser tampoco. Pero todo aquel que se beneficie, hay que meterlo cuanto antes.
Me gustaría saber cómo ve la evolución de esta pandemia, qué puede ocurrir. ¿Habrá una tercera ola en primavera? ¿Cuánto durará?
Siempre que hablamos de modelos predictivos nos equivocamos a largo plazo. Yo tengo claro que cuando hago un modelo predictivo lo hago a 14 días, porque ahí sí lo tengo claro.
Pero hay una o más vacunas en ciernes...
La solución en este caso es la vacuna. Van a ser varias. Mínimo habrá cinco o seis y espero que haya una distribución mundial justa para todo el mundo. La vacuna está llegando. No es tan rápido como la gente cree porque hay que vacunar a millones de personas, pero vamos a tener una solución ahí y yo sí veo una luz al final del túnel, que era negro hace unas semanas. Estamos investigando mucho en nuevos test diagnósticos y nuevos fármacos antivirales, porque hoy es la COVID y mañana el virus X. Toda investigación que hagamos en test y fármacos nos tendrá más preparados para lo que pueda venir en el futuro.
No es tan rápido como la gente cree porque hay que vacunar a millones de personas, pero vamos a tener una solución ahí y yo sí veo una luz al final del túnel, que era negro hace unas semanas
¿La vacuna es el bálsamo de fierabrás que cortará la pandemia de raíz?
La vacuna será efectiva. ¿Cuánto va a durar la inmunidad? Eso ya se verá y veremos si habrá que revacunar como hacemos con la gripe. Pero de aquí a marzo como muy pronto vamos a tener una situación complicada.
¿Habrá una nueva ola en marzo?
Ha habido varias olas. Hubo la de marzo, que fue tremenda; hubo la de verano, más pequeña, distinta; ahora tenemos una de otoño, que yo pensaba que iba a estar más asociada a lo escolar y no ha sido así; y cuando llegue el frío vamos a tener una COVID de invierno. ¿Cómo va a ser la ola? No podemos predecir mucho. Será complicada sobre todo cuando haya concurrencia con otras infecciones víricas y respiratorias. Esperamos que con la vacunación masiva que hemos hecho y las mascarillas, la gripe no sea como otros años, pero habrá otras infecciones víricas y respiratorias por lo que esperamos una Navidad y un enero complicados. Ojalá nos equivoquemos.
¿Se están tomando las decisiones políticas adecuadas sobre la pandemia? ¿Qué haría usted si tuviera que tomarlas?
Hay muchos debates y se da la impresión de que nadie tiene claras las medidas a tomar. También está la repercusión en la economía porque esta es una crisis que excede lo sanitario. A medida que se prolonga se endurece el debate. ¿Qué me preocupa a mí? A mí lo que me preocupa es que ahora mismo estamos en semanas en que mejoramos con algunas medidas pero no conseguimos bajar francamente lo que es la tasa de incidencia. Si no la bajamos por debajo de 100 casos por cada 100.000 habitantes vamos a tener olas continuas. Modestamente, desde mi punto de vista, me parece que son más efectivas medidas más duras y cortas en el tiempo, que nos permitan bajar la tasa de incidencia y poder abrir antes. Ahora mismo la estamos frenando, pero si no la bajamos más siempre vamos a estar expuestos a una nueva ola. El debate debe ir por ahí. No necesitamos solo frenar, sino bajar la tasa de incidencia para que no haya un rebrote inmediato.
Si no la bajamos la tasa de incidencia por debajo de 100 casos por cada 100.000 habitantes, vamos a tener olas continuas
¿Le preocupa la Navidad?
Sí, me preocupa mucho. Igual tendremos que hacer una Navidad distinta. Es importante que nos juntemos pero igual nos tenemos que juntar con mascarillas y distancia social dentro de las casas. Es mejor que no juntarse. Hay que buscar juntarnos lo máximo que podamos en espacios abiertos, pero como en Navidad hace frío y nos gusta sentarnos alrededor de una mesa a lo mejor tenemos que pasarla con mascarilla y distancia de seguridad en casa. Creo que tenemos que empezar a hablar de eso.
Lo veo complicado a la hora de llevarlo a efecto...
Tenemos que concienciarnos. ¿Dónde nos contagiamos más? Cuando nos quitamos la mascarilla.
¿No dificulta concienciarse el hecho de que las muertes, el sufrimiento, se haya reducido a una mera estadística, a una abstracción aséptica?
Claro, y siempre se manda un mensaje de que son personas mayores, con comorbilidades, que a los demás no nos va a afectar... Nosotros vemos la cara más dura y lo es mucho. En Valdecilla hay en torno a 110 pacientes en planta y 35 en la UCI con restricción de visitas, ingresados con clínica y en una UCI en donde están en situación crítica. Para nosotros es importante que la gente se conciencie porque nosotros vemos el sufrimiento y es un sufrimiento tremendo. En España, de cada 100 personas que se infectan, 20 ingresan en un hospital y de esas aproximadamente cuatro o cinco irán a intensivos. En Valdecilla tenemos cerca de 90 pacientes semanales nuevos y 20 pacientes en UCI nuevos. Eso significa 15 pacientes al día y tres o cuatro en intensivo y eso es durísimo. Necesitamos sensibilizar mucho, sobre todo porque hay una luz. Soñábamos en marzo que en unos meses tiraríamos la mascarilla pero se hace largo. Ahora tenemos la luz de las vacunas y nos tiene que animar a cuidarnos mucho esa salida del túnel que ya vemos. Tenemos que sensibilizarnos al máximo para que 2021 sea distinto, pero hay que superar 2020. Lo necesitamos como sociedad.
¿Qué se sabe de los efectos secundarios?
Es pronto. Esta es una enfermedad que nos ha sorprendido. ¿Qué estamos viendo? Hay personas que tienen el síndrome post-COVID, fundamentalmente con tres síntomas: gente con un cuadro de astenia, de decaimiento y falta de fuerza; un grupo de personas que queda con un problema respiratorio residual; y hay otro grupo que tiene complicaciones neurológicas, sobre todo de falta de atención, con algún empeoramiento cognitivo. En Valdecilla estamos haciendo un seguimiento en consulta de todas las personas que han pasado por la COVID para ver cómo evolucionan. Afortunadamente es un porcentaje menor. La mayor parte se recupera perfectamente y hay en torno a un 10% que cursan secuelas, sobre todo respiratorias, que es lo más preocupante.
Valdecilla participa en los estudios previos de la vacuna que está desarrollando la empresa Janssen. ¿En qué estado se encuentra?
Nuestro ensayo está en fase 2. La vacuna de Janssen es una vacuna muy segura y la unidad de ensayos clínicos que tenemos es muy potente. Somos de los tres hospitales españoles que están en la fase 2. De momento no estamos en la fase 3, pero podemos estarlo más adelante y posiblemente estemos en más ensayos clínicos.
En los presupuestos de Cantabria para 2021 hay un 8% de incremento para Valdecilla, básicamente dedicado a personal y recursos.
Hay que invertir en Sanidad, no queda otra. La COVID provoca que tengamos que contratar más personal. Las unidades de intensivos, por poner un ejemplo, requieren mucho personal y muy especializado. Y luego está el capítulo del material. Cada PCR nos cuesta 14 euros y ayer hemos hecho 3.000. Es un gasto importante. Ahora hemos apostado en el hospital por potenciar estructuras para el futuro y hacemos obras para mejorar la atención a pacientes graves y críticos en los pabellones. No reparamos en gastos en ningún caso. Hemos decidido contratar todo el personal necesario y no vamos a ahorrar en una sola prueba. Tenemos que dar salud, nos apoya la sociedad y el Gobierno de Cantabria, y nos gastaremos lo necesario y seremos eficientes.
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