Sagrario Martínez Cortijo es tesorera de la Asociación Española de Cirugía (ACE) y jefe de Unidad del Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Hasta el pasado mes de julio fue jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Área Integrada de Talavera, donde implantó la cirugía laparoscópica tras realizar la primera operación de vesícula mediante esta técnica en el año 1994. Hace unos días, desde esta asociación reivindicaban que los quirófanos son “espacios seguros para el paciente, dado que se testa a todos ellos antes de intervenirse y se mantienen circuitos limpios libres de COVID-19 para evitar la contaminación del paciente”.
En este sentido, y ante el impacto que está suponiendo en la presión hospitalaria la tercera ola de la pandemia, Martínez Cortijo subraya que estos profesionales sanitarios han aprendido a convivir durante estos meses con esta situación que paralizó la actividad quirúrgica en los meses de marzo y abril del pasado año pero que ahora se sigue llevando a cabo aunque los picos de hospitalizaciones puedan demorar ciertas citas programadas. Precisamente, en esta entrevista recalca que las decisiones para priorizar y posponer una cirugía no son decisiones individuales de los servicios quirúrgicos sino que “llevan detrás a profesionales de distintas especialidades que toman la decisión conjunta valorando muchos aspectos”.
Durante la charla, Martínez Cortijo destaca la importancia de que las operaciones programadas de cirugía bariátrica, con la que se interviene a personas con graves problemas de obesidad, no sean demorables ya que pueden acortar varios años la vida de los pacientes. Por otra parte, valora también los avances que se están produciendo en los últimos meses respecto a la realidad virtual, la telemedicina y la cirugía robótica. “La cirugía mínimamente invasiva es el futuro”, apunta la cirujana, que recuerda también cómo vivió los primeros meses de la pandemia en el hospital talaverano y felicita a sus antiguos compañeros por la labor que están realizando.
Hace unos días la Asociación Española de Cirugía (AEC) lanzaba un comunicado recalcando que los quirófanos son espacios seguros. ¿Qué les ha motivado para trasladar un mensaje así?
Hemos aprendido mucho a lo largo de estos 11 meses. Después de la primera ola, que nos pilló un poco con el pie cambiado porque no sabíamos a lo que nos enfrentábamos, hemos aprendido a enfrentarnos y a convivir afortunada o desgraciadamente con lo que nos ha tocado. Al principio se clausuró toda la actividad porque no sabíamos la virulencia de la COVID-19, la forma de transmisión o de entrada, y nos paralizamos un poco porque no sabíamos a lo que nos enfrentábamos y los riesgos que corrían nuestros pacientes. Al margen de que el sistema sanitario se desbordó absolutamente y era un triaje de guerra, había que ir a los más perentorio y más urgente y dejar a un lado lo que se podía posponer.
Desde el primer momento formé parte de un grupo de la AEC al que llamábamos el grupo COVID y en el que no paramos de trabajar para dar la respuesta que se esperaba de los cirujanos a nuestros pacientes, pero con la certeza de que no les íbamos a meter en un problema mayor del que tuvieran. Ahí empezamos a trabajar con epidemiólogos y microbiólogos para ver cómo podíamos atender al paciente con el menor riesgo posible, porque no podemos olvidar una cosa: hay COVID, pero el resto de las enfermedades han seguido existiendo.
Reitero que es cierto que al principio sí se retrasaron intervenciones quirúrgicas, ahora no. Ahora lo oncológico, lo preferente y lo que no se puede demorar se está haciendo porque prácticamente en ningún sitio se ha parado la actividad. Sí se ha ralentizado. A lo mejor no operamos la lista de espera de hernias o sinus pero lo prioritario se está operando. Hay un término que utilizaban los gestores llamado 'planes de elasticidad' y que no entendía muy bien. Ahora lo entiendo. Es adaptarnos a la situación. Si tenemos camas en hospitalización libres, ponemos más quirófanos. Si esta semana estamos más justos pues se suspenden la mitad de los quirófanos. Ese estira y encoge nos ha permitido mantener una actividad quirúrgica que no ha puesto en riesgo diagnósticos y tratamientos, sobre todo oncológicos.
A todo esto se ha unido el tema de las urgencias. Los medios de comunicación, creo que con la mejor de las intenciones, quieren informar a la población para evitar que esto no se prolongue en el tiempo, dando cifras e intentando un poco asustar a la gente para que no se libere demasiado. Pero esto hace que la gente piense que los hospitales están llenos de virus y que irse al hospital implica peligro de muerte, y no es así. Aprendimos hace muchos meses que se pueden hacer circuitos. Tenemos circuitos limpios -sin pacientes con COVID-, sucios u otro que se llama circuito de investida que es el del paciente del que se desconoce si está infectado o no. Cada uno entra por uno de los circuitos. Se pueden contagiar como nos contagiamos en la calle pero desde luego no más.
Si tenemos camas en hospitalización libres, ponemos más quirófanos. Si estamos más justos se suspenden la mitad. Ese estira y encoge ha permitido mantener una actividad quirúrgica que no ha puesto en riesgo diagnósticos y tratamientos
¿El aprendizaje de estos meses ha evitado que en la tercera ola se tengan que volver a suspender operaciones de carácter urgente de manera general?
No he perdido el contacto con Castilla-La Mancha. La segunda y la tercera ola han sido menos virulentas en Madrid que en Castilla-La Mancha, de la misma manera que la primera fue menos virulenta en Talavera de la Reina, donde la viví en primera persona. A lo mejor una semana o unos días en concreto se suspende la actividad porque ha habido un ingreso más alto de pacientes, pero gracias a la agilidad de los gestores y de los cirujanos, porque prácticamente cada 48 horas nos reunimos todos los quirúrgicos, se establece la disponibilidad de los quirófanos para cada día y se prioriza.
No tiene nada que ver la situación actual con la primera ola, en la que estuvimos incluso hasta ocho semanas operando prácticamente solo las urgencias, y pocas, nada programado. Ni en la segunda ni en la tercera ola, tanto en el centro en el que estoy ahora como me consta que en Talavera, se han parado los quirófanos. No se han parado al 100%, dependiendo del momento pueden tener más o menos actividad, pero no se han parado.
¿Cómo se decide qué es prioritario operar y qué no?
En cualquier lista de espera quirúrgica tenemos un orden de prioridad aunque cada Comunidad Autónoma lo regula de una manera. Por un lado están los oncológicos, que son prioridad absoluta ya que tienen que estar operados en un determinado tiempo. Este tema también lleva un poco a error a los pacientes. Detrás de cada decisión de si se puede posponer o no hay una decisión de un comité interdisciplinar. Ya no es el cirujano el que decide si se opera o no se opera, las decisiones se toman absolutamente consensuadas valorando que no haya ninguna alteración ni en el diagnóstico ni en el tratamiento del paciente. Como ejemplo, si un oncólogo valora un tratamiento con una sesión de quimioterapia más la operación se puede posponer.
Por otro lado están los enfermos que no se pueden demorar. Un paciente que tiene piedras en la vesícula y que ha tenido episodios de pancreatitis o deformación de la vesícula. Si no lo operas en un momento dado se va a meter en un problema serio y ese paciente no puede estar abandonado en la lista de espera. Pero un paciente con una hernia puede esperar para ser operado; si surge la urgencia se va a operar porque las urgencias no han parado en ninguna ola de la pandemia.
Soy cirujano general y sé hablar más fácil de la patología digestiva. Pero esos son más o menos los patrones. En traumatología, que es algo también se ve mucho en los medios de comunicación, hay quien lleva varios meses esperando una operación de la prótesis de la rodilla. Nada va a cambiar en unos meses si tienes una prótesis de rodilla, pero si tienes un sarcoma en un hueso sí, te va la vida en ello, y se va a operar urgencia.
Es un poco el criterio que seguimos en la sanidad española. Si siempre ha habido prioridades ahora nos ajustamos aún más a eso porque si hay algún quirófano libre evidentemente se empieza por el que más lo necesita. La decisión de operar o no a un paciente, o de operarlo después, lleva detrás a profesionales de distintas especialidades que toman la decisión conjunta valorando muchos aspectos. Lo que queremos transmitir es que no estamos en esa situación tan dramática ahora -como la de la primera ola-. Lo preferente y lo oncológico se está operando.
Las decisiones para operar o no o para posponer una operación se toman absolutamente consensuadas valorando que no haya ninguna alteración ni en el diagnóstico ni en el tratamiento del paciente
En una región como Castilla-La Mancha, con las distintas fases que han padecido en cada área sanitaria con la pandemia, ¿fue habitual durante la primera ola derivar a pacientes a otros centros para poder operarles?
Si he de ser sincera, no se puso en marcha. La primera ola en Castilla-La Mancha fue terrible en Albacete y Ciudad Real, fundamentalmente. Toledo capital también pero menos que Albacete o Tomelloso. El problema que tiene Castilla-La Mancha es la dispersión geográfica. Lo que estoy viviendo aquí en Madrid es que si nosotros tenemos camas pues los del Hospital de Móstoles nos mandan pacientes a la UVI del Hospital de Alcorcón, pero es que estamos a 15 minutos un hospital de otro. El problema entre Ciudad Real, que estaba saturada, y Talavera, donde podíamos estar un poco más relajados, hay tres horas de transporte. Entre Talavera y Toledo no teníamos ningún problema, son 80 kilómetros y estamos muy habituados a intercalarnos pacientes, pero trasladar a un paciente de Cuenca a Albacete o de Albacete a Ciudad Real era un problema. Hasta de eso se aprendió en la primera ola.
Tal vez lo que echamos un poco de menos es la derivación entre comunidades, pero entramos en temas políticos que no nos competen. No tiene mucho sentido tener 14 hospitales a 100 kilómetros y que resulte complejo trasladar pacientes. Cuando hablas de profesional a profesional y dejas al margen las cuestiones políticas no ha hay problemas. Es algo que nos tiene que hacer reflexionar, que somos un sistema sanitario único y que si el hospital de al lado está en otra comunidad autónoma pues por qué no -se va a derivar-, es un aspecto a tener en cuenta.
En el mes mayo se ponía en marcha un estudio desde el Hospital de Talavera de la Reina al que se adhirieron otros hospitales del país para conocer la evolución de los pacientes operados durante la primera ola de la pandemia. ¿Tienen ya algunas conclusiones de este estudio?
Estamos estudiando los datos. Se adhirieron 65 hospitales de toda España, con una media de entre 100 y 300 pacientes por hospital. El estudio iba orientado a dos aspectos: qué había pasado con los pacientes que habíamos operado en ese período, si se habían contagiado más o si habían fallecido a consecuencia de la COVID; y cómo llegaban los pacientes que se operaban de urgencia, si tenían una situación más complicada o no. Son muchísimos datos y están ahora estudiándolos. Se recopiló información hasta el 30 de junio y se pudo enviar hasta septiembre. Se ha publicado algún artículo con menos casos pero tenemos mucha esperanza en poder publicar muchas cosas con esta información que se ha recogido de todos los rincones del país.
Comentaba en el mes de mayo que muchos pacientes con diversas enfermedades no acudían a urgencias por miedo a contagiarse. ¿Cree que ha cambiado la situación en estos últimos meses?
Todavía hay casos. Fue uno de los motivos por los que lanzamos este estudio. Sigue habiendo gente que se queda en casa por miedo, pero mucho menos. No le echaría toda la culpa al paciente. El desbordamiento que tienen los médicos de Atención Primaria, donde se hace muchísimo filtro de estos pacientes y donde no dan más de sí, provoca una falta de comunicación del paciente con esa estructura intermedia. Los hospitales estamos desbordados de manera puntual pero tenemos muchos medios. La Atención Primaria tiene lo que tiene... En esa asistencia intermedia, por ejemplo, con un paciente que llama con algo de fiebre se puede generar que si tiene una apendicitis se enmascare con algún analgésico y llegue después con una peritonitis al hospital. Un caso así tuvimos la pasada semana de una mujer de 50 años.
Otra cuestión más centrada en su especialidad de la que nos gustaría conocer su opinión es acerca del uso de la realidad virtual o de la cirugía robótica en el quirófano. ¿Se ha avanzado más en este campo desde el inicio de la pandemia? ¿Pueden ser de gran ayuda en situaciones como la que estamos viviendo?
Es uno de los temas que más me apasionan. Todo el tema de la telemedicina y la realidad virtual ahora está muy en boga por todo lo que ha pasado pero ya en el año 1992 se hizo la primera cirugía transoceánica en una operación en la que el cirujano estaba en Europa y el paciente en Estados Unidos. No es tan novedoso pero, al igual que ha pasado con las vacunas, al ver la necesidad que se tiene de ello probablemente se invierta muchísimo más dinero y se desarrolle mucho más rápido.
En mi trayectoria, he vivido desde cirugías con cicatrices que iban desde el cuello hasta la pierna a operar una vesícula como lo hago ahora con dos agujeritos ínfimos. Hemos pasado por la cirugía abierta y la cirugía laparoscópica, que ya está totalmente implantada en todos lados, al siguiente escalón que es la cirugía robótica. Sin perder de vista que siempre tiene que haber un cirujano detrás, las máquinas dirigidas por un cirujano son muchísimo más exactas ya que carecen del temblor y esto permite también facilitar la formación y el acceso a la medicina a personas que probablemente lo tendrían más difícil.
La cirugía mínimamente invasiva es el futuro y aunque en principio la medicina encarece mucho todo esto, porque un robot cuesta millones de euros, pero a la largo si el paciente se recupera pronto, recibe el alta ante y se incorpora a su vida laboral, a la larga es mucho más económico y la calidad del paciente es infinitamente mejor. La tecnología cuesta mucho pero tenemos que hacer ver a nuestros gestores la rentabilidad de esa tecnología. Creo que ha llegado para quedarse, la pandemia le ha pegado un empujón espectacular a todo eso. La simulación en realidad virtual ayudará mucho también a la formación de especialistas, antes se aprendía primero ayudando al cirujano y ahora existen tecnologías para experimentar.
Las máquinas dirigidas por un cirujano son muchísimo más exactas ya que carecen del temblor y esto permite también facilitar la formación y el acceso a la medicina. La cirugía mínimamente invasiva es el futuro
Con los años de experiencia ejerciendo como cirujana y la velocidad de los avances en la medicina, ¿echará en falta en los próximos años haber podido aprender de otras técnicas más novedosas para implementarlas en su desarrollo profesional?
He hecho mucha cirugía laparoscópica, de hecho la implanté en Talavera de la Reina con la primera operación de vesícula mediante esta técnica en el año 94. Tengo casi 60 años, en mi generación decimos una cosa y es cierta: si hubiéramos sido de la generación que viene por detrás de nosotros, la del videojuego o el joystick, habríamos aprendido más deprisa. En contrapartida, y se lo digo muchas veces a los residentes, si falla la tecnología, si se va la luz o se apaga la pantalla yo puedo resolver el problema. A la mayoría de los cirujanos jóvenes les costaría mucho. Mi generación es la última que probablemente haya vivido ese cambio tan exagerado de la cirugía, pero es apasionante. Me sigue encantando aprender, hacer cursos... la curiosidad no se puede perder en esta profesión.
En el desarrollo de su especialidad, ¿hay alguna técnica u operación que realice con más facilidad o mayor destreza?
La cirugía, precisamente por el gran desarrollo tecnológico que hemos tenido, nos ha obligado a los cirujanos a superespecializarnos. El cirujano del Renacimiento, el que opera un corazón, una cadera o el estómago, ya no existe, o no debería existir. La tecnología y la ciencia han avanzado tanto que o te especializas o no puedes hacer bien las cosas. Yo he sido siempre una gran defensora de las secciones, de agrupar a varios cirujanos que repitan mucho una técnica. Tenía un profesor que decía que los cirujanos no tenemos ningún mérito y que somos técnicos, cuanto más repites mejor lo haces. Llevo muchos años dedicándome ya a la cirugía esofagográstica, al cáncer grástico, la obesidad mórbida, y a la cirugía hepática. Me gusta todo pero te gusta más de lo que mejor sabes porque te sientes más seguro en el quirófano y, sobre todo, porque te sientes honesto con el paciente de que le estás ofreciendo lo mejor.
Quiero lanzar un mensaje sobre la cirugía bariátrica en este punto. Es otra de las patologías que se deberían considerar no demorables pero ha llevado ese estigma de cirugía estética que no tiene. La cirugía bariátrica disminuye muchas enfermedades como la hipertensión, la diabetes o el colesterol, que acorta mucho la vida a la gente. La pandemia ha parado la mayoría de los programas de cirugía bariátrica porque en casi todos los sistemas sanitarios del país se considera una cirugía que no es vital porque no se ven los rendimientos a corto plazo. Hablo de grandes obesos a los que su diabetes les acorta 10 o 15 años de vida de no operarles. No es cáncer pero que a alguien le quiten esos años de vida es importante.
Las operaciones de cirugía bariátrica se deberían considerar no demorables pero han llevado ese estigma de cirugía estética que no tiene
Por último, entiendo que sigue manteniendo contacto con sus compañeros de Talavera estos meses. ¿Qué le transmiten sobre la situación actual en la que la ciudad ha tenido el mayor índice de contagios desde el inicio de la pandemia y se ha dado la mayor presión hospitalaria?
La segunda ola ya fue mala pero esta tercera ha sido terrible, sobre todo porque no ha dado tiempo a que bajaran las ocupaciones de camas y de UVI de la segunda. Partiendo de unos números malos ha sido el desbordamiento total. Hablo a diario con ellos, comparamos, y para nada nosotros -en el Hospital de Alcorcón- hemos tenido la presión asistencial que han tenido allí. Lo han hecho muy bien, se han adaptado con mucha agilidad y no han dejado de operar en Talavera aunque hayan reducido quirófano. Les doy la enhorabuena porque con menos capacidad de reacción han respondido muy bien. El área de Talavera abarca todo el valle del Tiétar, donde hay una población muy mayor que ha generado un alto de índice ingresos hospitalarios de personas con mucha edad, que son las que más se han visto afectadas por esta enfermedad.