¿Cuándo contagian los infectados? ¿Pueden contagiar los asintomáticos? ¿Es posible reinfectarse?

Dos conceptos básicos iniciales. En las enfermedades infecciosas el contagio, tras el contacto, es un fenómeno “todo o nada”. Cada vez que nos exponemos a un patógeno el resultado es dicotómico: sí o no. No existe la posibilidad de “un poquito”. En el siguiente contacto el resultado es el mismo: sí o no. El concepto de “acumulación sumativa de poquitos” es una errónea interpretación para explicar el hecho, bien contrastado, de que las personas que tienen mayor número de contactos tienen mayor riesgo de contagio.

El profesor Daniel Peña, ex Rector de la Universidad Carlos III de Madrid, me ha enviado este texto que me parece clarísimo. Cada vez que contactamos sin protección con un enfermo de coronavirus es como si extrajésemos una bola de una caja con 9 bolas blancas y 1 negra. Es claro que cuantas más veces pasemos por la experiencia de estar cerca de un portador más probable es que al final nos salga la bola negra. Podemos reducir el riesgo evitando las posibilidades de contagio pero el personal sanitario lo tiene difícil. Con mucha protección y cuidado podemos hacer que sólo haya una bola negra de cada cien, pero si al final el contacto es con muchas personas diarias afectadas, la bola negra alguna vez saldrá.

El otro concepto es el de “Cuantía del inóculo”. En todas las enfermedades infecciosas este es un elemento fundamental. Un ejemplo clásico es la Fiebre tifoidea. Se precisa ingerir un mínimo de 100.000 (10) Salmonelas Typhi -de golpe- para enfermar. Las probabilidades de enfermar son dosis dependiente, a medida que va aumentando la cuantía, aumenta el riesgo. Si la dosis es de 10.000.000 (10) bacteria,s enfermarán el 50%, si fuera de 1.000.000.000 (10), enfermarían el 95%.

Volvamos a la clínica. Entra en la vía respiratoria una dosis suficientemente infectante de coronavirus. Si la dosis hubiera sido inferior, no pasaría nada (Expuesto, no infectado). Pero si la dosis es suficiente se plantearán tres escenarios diferentes

Escenario 1: infección asintomática

En esta primera situación la respuesta del sistema inmune de ese sujeto es tan formidable que elimina rápida y eficazmente los virus. La carga viral es muy baja por lo que la posibilidad de contagio a otros es mínima o nula. Todo este proceso es absolutamente asintomático.

Este escenario solo se puede identificar a posteriori. Unas semanas después se detectarán en la sangre de estas personas unas proteínas (anticuerpos clase IgG) que indican que se ha superado la infección. Este escenario está muy relacionado con la edad. Ejemplo clásico es la Hepatitis por virus A. Cuando se adquiere durante la infancia, cursa de forma asintomática en el 95% de los casos, de tal forma que en las zonas endémicas la mayor parte de los jóvenes la han pasado sin haberlo sabido. En otras enfermedades infecciosas, no es solo edad dependiente, se especula con factores genéticos, lo que constituyen un fascinante campo de investigación.

Escenario 2: infección sintomática (de gravedad escasa o mediana)

El sistema inmune responde, pero no con tanta eficacia como en el escenario anterior. Sin entrar en detalles técnicos: el sistema reacciona fabricando muchas moléculas, entre ellas las citoquinas, y activando células contra el virus. Esta respuesta del organismo es la que produce la fiebre, mocos, dolor de garganta, tos, dolores musculares etc. que configuran el conjunto de síntomas. No son los coronavirus los que provocan los síntomas, sino la respuesta inflamatoria inmune frente a ellos. El resultado es la eliminación del virus a costa de unos días o semanas de molestias para el paciente. La carga vírica en este escenario es más elevada y persiste más tiempo. Situación ideal para contagiar a otros.

Escenario 3: infección sintomática muy grave

Sería una variante extrema del escenario anterior. El sistema inmune se trastorna y pone en marcha una exagerada respuesta inflamatoria. Es una situación que conocemos en otras enfermedades y que ha recibido el nombre genérico de “Síndrome de Activación Macrofágica”, o más poéticamente “Tormenta de citoquinas”. El desenlace es la eliminación de los virus pero, a costa de alta mortalidad en el enfermo. En estos casos extremos tiene sentido utilizar, y son eficaces, fármacos que aminoren la exorbitada respuesta inmune. Explicaremos esto en más detalle cuando hablemos de los diferentes tipos de tratamientos. Por todo lo anterior se deduce que el poder de contagio de estos pacientes es claramente menor que los del escenario 2.

Veamos ahora las bases del contagio. Para entender bien la cuantía de la excreción vírica es necesario hacer un breve repaso de las secuencias de acontecimientos que sucedes tras la entrada de un agente patógeno en nuestro cuerpo, nos centraremos en el escenario 2

Entrada de inóculo suficiente. Replicación incontrolada del virus en el aparato respiratorio. Cuando alcance una cierta concentración será detectado por el sistema inmune, que pondrá en marcha la respuesta y aparecerán los síntomas. A este período de tiempo desde contagio a aparición de síntomas se le denomina Período de Incubación. En el SARS-Cov-2 está perfectamente definido, media de 5 días, con un intervalo en el 97,5% de los casos de 2,2 a 11,5 días. Los enfermos, sin tratamiento específico, excretan las máximas cantidades de virus (son más contagiosos) en los primeros días, hasta el día 9 -10 en general. Durante este período la cantidad de virus exteriorizada va disminuyendo sustancialmente de día en día. En casos absolutamente excepcionales, personas con patología de inmunosupresión, se puede prolongar más la eliminación del coronavirus.

Justo al final del período de incubación (horas) la carga vírica ya es muy elevada, por lo que es perfectamente plausible que estos paciente puedan contagiar. Tampoco es novedad, es un fenómeno muy conocido en otras viriasis como el sarampión.

¿Durante cuánto tiempo más se puede detectar el test de PCR en los exudados nasofaríngeos de los pacientes? Se han descrito algunos casos, que han generado gran alarma, en los que alguna persona que había superado la infección y estaba asintomática mostraba test positivos, de forma intermitente, a las dos o tres semanas de la curación. Esto es algo relacionado con esta técnica y que hemos observado en otras enfermedades, son partículas incompletas, no infectivas. Voy a ser tajante, no indican recaída ni reinfección y estas personas no son contagiosas.

¿Pueden los infectados que pasaron la infección de forma asintomática (Escenario 1) contagiar? Como explicamos más arriba, biológicamente no es plausible. Un artículo del 30 de enero en el NEJM de autores alemanes que lo afirmaba, ha sido severamente criticado por errores metodológicos (Science 3 febrero) y los autores se han retractado. Otra fuente de error ha sido un artículo, impecable en el original (Science 16 marzo), pero lamentablemente mal traducido que afirmaba, a través de un modelo matemático, que el 79% de los casos procedía de personas asintomáticas. Los autores hablaban de pacientes no identificados oficialmente (“undocumented infections”) nunca de asintomáticos.

De nuevo esto se alarga mucho. En el siguiente y último capítulo de conductas hablaremos del grado de contagiosidad intrafamiliar, en contactos sociales y en los hospitales y le daremos otra vuelta a las mascarillas.

Agradecimientos. A los profesores Carmen González de la UCLM , Eugenio de Miguel de la UAM y Daniel Peña Ex Rector de la UC3M