Del 3% de Asturias al 18% de Madrid: por qué la positividad de COVID es un indicador decisivo que Sanidad recomienda no bajar “artificialmente”

Desde el inicio de la pandemia de la COVID-19 son muchos los indicadores que se han utilizado para determinar la evolución del virus y la necesidad de imponer medidas. En marzo toda la atención estaba puesta en el número de casos y hospitalizados. Más adelante fue importante calcular esas cifras en un período de tiempo más largo y en relación con la población, y empezamos a hablar de la incidencia acumulada en la última semana o 14 días. Con la aprobación de la orden de Sanidad que obliga a cerrar ciudades en situación grave, se ha sumado la tasa de positividad como una variable decisiva para poner en marcha restricciones frente al avance del virus.

Este indicador muestra el porcentaje de pruebas PCR que salen positivas para la infección de entre todas a las que se hacen durante un tiempo determinado. Es importante para conocer la situación del coronavirus en un territorio, ya que apunta a si se está haciendo un esfuerzo diagnóstico suficiente para hacer frente al incremento de la transmisión. Un porcentaje elevado sugiere que hay infecciones que no se detectan: probablemente haya más gente con la enfermedad de la que dicen los datos, pero no se les ha llegado a hacer la prueba. En la práctica, el indicador nos habla de hasta qué punto está la epidemia fuera de control o si el cribado está siendo lo suficientemente exhaustivo y está identificando todos los casos y sus contactos.

En España, según los últimos datos de Sanidad (del 26 de septiembre al 2 de octubre), esta tasa está en el 10,2%, y no ha dejado de escalar desde que finalizó el estado de alarma. Sin embargo, existe una gran variabilidad entre comunidades autónomas. Hay cinco que se sitúan por encima de la media española, con Madrid a la cabeza, donde el 18,2% de las pruebas que se realizan resultan positivas. También Castilla y León, Castilla-La Mancha y Murcia registran umbrales superiores al 13% y en Aragón casi llega al 12%. En el otro extremo, está Asturias, la comunidad con menor tasa de positividad. En ella, el 3,6% de las PCR realizadas confirman la infección, mientras que le sigue Galicia, Euskadi y los archipiélagos de Baleares y Canarias se sitúan alrededor del 5%. El resto de autonomías están por encima del 6%.

La positividad en las CCAA

Evolución de la tasa de positividad (pruebas positivas entre pruebas realizadas) durante los últimos 7 días en cada comunidad autónoma

Fuente: Ministerio de Sanidad

Más o menos la misma cifra que registra ahora el conjunto de España es la que ha fijado como umbral el Ministerio en la orden que establece las restricciones para municipios de más de 100.000 habitantes, con el que ya se han cerrado la capital y otras nueve ciudades madrileñas, y desde la medianoche de este martes, Palencia y León. El texto establece que los municipios que superen el 10% de PCR positivas (junto a una incidencia superior a 500 casos y una ocupación de UCI que rebase el 35%) deberán acatar las restricciones. Sin embargo, está muy por encima de las recomendaciones y referencias internacionales.

La misma orden, publicada en el BOE la semana pasada, señala que se trata de “un indicador de tendencia preocupante”, dice citando al Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC), que considera que por encima del 3% un territorio entra en una situación de riesgo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja, por su parte, que ese porcentaje se quede por debajo del 5%, “siempre y cuando” la vigilancia de sospechosos “sea integral”, es decir, se esté siguiendo una correcta estrategia de diagnóstico. Contrasta también con el impuesto en Nueva York, donde según publica el New York Times, el alcalde de la ciudad estadounidense ha ordenado restricciones en los barrios dónde la tasa de positividad de la última semana supera el 3%.

¿Quién hace más PCR?

Aunque ha sido importante a lo largo de los últimos meses, Sanidad comenzó a publicar el dato a principios de septiembre. Desde entonces, la tasa para el conjunto del país solo ha bajado algo más de un punto, lo que refleja que el número de contagios y de pruebas realizadas evolucionan a un ritmo similar. Sin embargo, estas últimas no llegan a ser suficientes para el aumento del virus. Según explica Fernando García, epidemiólogo y portavoz de la asociación madrileña de Salud Pública, el indicador “orienta sobre si hay transmisión generalizada en la población en donde se mide y si el número de pruebas es suficiente para el grado de transmisión de la enfermedad”, por lo que un dato elevado señala “que habría que hacer más pruebas para detectar a casos ocultos y que quizá haya que aplicar medidas restrictivas para reducir la propagación de la infección”.

La positividad y las PCR por habitante

Relación entre el porcentaje de positividad y de la tasa de pruebas PCR por 100.000 habitantes durante las últimas cuatro semanas para las cuales hay datos disponibles

Fuente: Ministerio de Sanidad

Fernando Simón se ha referido en varias ocasiones a este asunto y el pasado jueves apuntó a que las registradas en nuestro país son positividades “altas” y “muy altas”. Esto es consecuencia de que las PCR se están haciendo “en los grupos en los que hay riesgo”, pero a la vez refleja que España está “en una fase de incremento de la transmisión”. García, por su parte, apunta a que también hay que tener en cuenta el número de PCR por habitante que se realizan con el objetivo de monitorizar “el grado de vigilancia de la infección”. Estos dos indicadores (tasa de PCR y de positividad) evolucionan de forma distinta y, a veces, hasta opuesta. Por ejemplo, en La Rioja, durante las tres primeras semanas de septiembre, la tasa de positividad aumentó porque disminuyó el número de pruebas que se realizaban a la vez que se detectaban más contagios.

Contar el número de test per cápita nos permite comparar territorios, pero no nos da información sobre su nivel de diagnóstico. Cómo dicen los expertos de la Universidad Johns Hopkins, el número de pruebas que realiza cada territorio debería calcularse en comparación con “el tamaño de su epidemia y no de su población”. Es por eso que no existe un umbral de referencia de PCR por habitante, porque se trata de un indicador que se actualiza según la situación de la transmisión. Con diferencia, Navarra es la comunidad que más pruebas realiza, seguida de La Rioja, Euskadi, Madrid y Asturias.

La positividad y la incidencia del coronavirus

Evolución del porcentaje de positividad (pruebas positivas entre pruebas realizadas) y del número de casos de coronavirus por 100.000 habitantes. Todos los datos hacen referencia a los últimos 7 días. No se dispone del dato de positividad los martes ni los miércoles, ni del dato de incidencia para los fines de semana

Fuente: Ministerio de Sanidad

La importancia de dónde hacer las pruebas

Pero que la positividad sea ahora un indicador clave no significa que la prioridad de las administraciones sea entonces cambiar su estrategia de diagnóstico, ha advertido el portavoz del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES), Fernando Simón. El pasado jueves recalcó que “el objetivo no es bajar la positividad sino bajar la incidencia”. Cuando se consigue disminuir los contagios, si se mantiene el nivel de pruebas PCR, automáticamente baja la positividad, pero, además “en teoría, al hacer más pruebas se reduce la transmisión, al detectarse más casos, que se pueden aislar y, a su vez, poder identificar sus contactos estrechos para que guarden cuarentena si al hacerles la prueba esta es negativa”, explica García. Aunque en la práctica, depende de distintos factores y se erige como un elemento importante dónde se hacen las pruebas.

En este sentido, Simón remarcaba que no se trata de buscar zonas con baja incidencia y hacer pruebas diagnósticas allí porque la positividad bajaría de “forma artificial”, explicó sin hacer referencia directamente a los cribados masivos por los que apuesta la Comunidad de Madrid. El Gobierno de Isabel Díaz-Ayuso ha comenzado por Vallecas, aunque con escaso poder de convocatoria. Según publicó El País, esa falta de respuesta de la población ha hecho que las pruebas se amplíen a todos los vecinos (y no solo a los que reciban un SMS). La idea es realizar más de 800.000 test de antígenos, cuyo resultado se conoce en 15 minutos, en las zonas que hace casi tres semanas decidió confinar la comunidad, aunque estas restricciones ya no se mantienen. Del casi millón de test prometidos por Ayuso se han realizado hasta ahora 5.393, según ha adelantado la Cadena SER.

Este tipo de pruebas masivas “que hace periódicamente la Comunidad de Madrid –sostiene García– aumentan el número de pruebas, pero apenas contribuyen a la reducción de la transmisión porque detectan pocos casos. Eso es así porque se dirigen a la población general, no a sospechosos, en donde la presencia de la enfermedad es mayor”. Andrea Burón, epidemióloga y vicepresidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) apunta a que “si nos dedicamos a hacer cribados masivos, el porcentaje de positividad podría bajar. Hay que tener en cuenta cuántas PCR se están realizando, pero también a quién porque en los cribados aleatorios es más fácil que haya negativos que si se hacen a aquellas personas que tienen más probabilidad preprueba”. Es decir, añade García, “el aumento de pruebas hay que centrarlo en los casos sospechosos, contactos estrechos y excepcionalmente en agrupaciones especiales y puntos calientes como residencias de mayores, grupos de trabajadores sanitarios o centros educativos donde haya sospecha de contagios masivos”.

A las dudas que ya de por sí concentran estos cribados poblacionales masivos en la comunidad científica, se suman las derivadas de que sean con test de antígenos. Estos test rápidos fueron autorizados por el Ministerio de Sanidad el pasado 25 de septiembre para aumentar considerablemente la capacidad diagnóstica en los próximos meses. Y se recomiendan, sobre todo, para casos con síntomas o estudios de brotes en ámbitos estratégicos, como residencias de mayores. Por eso, para la asociación madrileña de Salud Pública se trata de “un dispendio económico” que “puede resultar contraproducente” en zonas con bajas prevalencias de infección, explica en un comunicado.

En Puente de Vallecas, aunque sea una de las zonas sanitarias con más contagios de la capital, la prevalencia se sitúa en torno al 1%. Con estos niveles, “los falsos positivos, que tendrán que hacer cuarentena de forma innecesaria, se contarán por millares, y tampoco será desdeñable el número de falsos negativos, que podrán seguir transmitiendo la enfermedad confiando en que no están contagiados”, argumenta la asociación. Según sus cálculos, con una especificidad del 99% que dice Sanidad que tienen este tipo de test, para una prevalencia del 1%, habría un total de un 25% de falsos positivos. Al mismo tiempo, Madrid ha restringido la realización de pruebas para contactos estrechos de positivos, a los que solo se hará PCR si son asintomáticos, vulnerables o conviven con el confirmado.

García sostiene que el cambio de protocolo en Madrid es una medida pensada para ciertos momentos de sobrecarga del sistema asistencial, como ocurre con la Atención Primaria, “pero puede tener consecuencias negativas” y, en la práctica, “no contribuye al control de las cadenas de transmisión”. Con todo, la contabilización en los datos oficiales de los contagios detectados por los test de antígenos que está realizando la Comunidad de Madrid está aún en el aire, puesto que debe adaptarse el sistema de vigilancia para que sean comunicados adecuadamente, según explicaron Simón y Salvador Illa este lunes. Al haber sido incluidos por Sanidad, junto a la PCR, como técnicas de diagnóstico para la infección activa, cabe presumir que se utilizarán igualmente para calcular la tasa de positividad. Esta fue una de las razones, junto al retraso en las notificaciones, que el Ministerio deslizó el lunes para explicar la enorme bajada en incidencia experimentada por Madrid respecto al viernes, de casi 200 casos.

El ejemplo de Girona

La variación de la tasa de positividad según las zonas que se incluyan para su cálculo es un hecho. Y por eso, el acuerdo alcanzado por el Consejo Interterritorial con el voto en contra de las comunidades del PP y Catalunya remarca que el porcentaje que se va a tener en cuenta para ordenar restricciones es el de la ciudad, y no el del total de la comunidad autónoma. La mayoría de las CCAA, sin embargo, no publican esta tasa a escala municipal.

Usar la positividad de un territorio más amplio puede resultar engañoso, ya que se tienen en cuenta para el cálculo zonas dónde el porcentaje de pruebas positivas sea diferente. Un ejemplo es lo que ocurre con los datos en Girona, una de las pocas ciudades de más de 100.000 habitantes para las cuales se dispone de datos de positividad municipal. Si analizamos las cifras, podemos observar la diferencia en la tasa de positividad según el nivel administrativo para el cual se calcule.

Si tomamos como referencia solo la ciudad de Girona vemos que la positividad la semana que terminó el 1 de octubre fue del 9,2%. En el mismo periodo, la positividad teniendo en cuenta todas las pruebas realizadas en la provincia de Girona bajaba hasta el 7,3%. Y si nos fijamos en el dato para el total de Catalunya (ya que el único dato que disponemos para toda España es en el ámbito de comunidades autónomas) la tasa de positivos se situó en el 5,6%.