Los tres inspectores que elaboraron el documento trataron de hablar con la enfermera, pero ésta no estaba en condiciones para ello. “El juez es el que tiene que tomar declaración a la enfermera”, indicaron las mismas fuentes.
El informe, que se basa en los testimonios de sus compañeros, revela que la chica de 22 años se ofreció ella misma a alimentar a los neonatos, mientras sus compañeras atendían una urgencia, y sólo erró en el caso del hijo de Dalilah, la primera víctima mortal de la Gripe A en España.
La joven se encuentra ingresada en un centro psiquiátrico privado para afrontar la trágica situación, según informó una enfermera de Oncología del mismo centro durante una protesta frente al Hospital Gregorio Marañón.
FATAL DESENLACE
El informe hace un repaso de la situación de la Unidad de Neonatos del Gregorio Marañón y los acontecimientos que llevaron al fatal desenlace. Así, indica que el día 12 de julio -fecha del error- había en total en la Unidad diez enfermeras y 5 auxiliares de enfermería, y concretamente en el box pequeño, donde se encontraba Rayán junto con otros tres prematuros, había dos enfermeras y una auxiliar.
Coincidiendo con una situación de emergencia de un prematuro recién ingresado en el mismo box que Rayán, la auxiliar se dispone a repartir la nutrición enteral (por vía nasal), pero la enfermera responsable le indica que lo retrase porque precisa de su colaboración en el ingreso.
“Es entonces cuando la enfermera 1 (protagonista del incidente) se ofrece a poner las nutriciones enterales tanto al neonato 1 (Rayán), como al neonato 2 que también la tenía pautada”, señala el informe.
“La administración de la alimentación enteral realizada por dicha enfermera al neonato 1 se practicó por vía venosa periférica, en lugar de por sonda nasogástrica. La alimentación al neonato 2, fue correctamente administrada”, indica el informe.
A las 22.15 horas, la enfermera del turno de noche de la UCI se da cuenta de lo ocurrido ante el aviso acústico de la bomba de perfusión de que ya ha pasado la dosis de Rayán y al observar que se le ha introducido alimentación enteral por vía venosa periférica.
A partir de ahí, a las 00 horas, Rayán comienza su empeoramiento, se le realizan todo tipo de pruebas analíticas y de imagen, y se busca su estabilización, pero su salud se deteriora. “Se le realizan pruebas exploratorias y complementarias, administración de fármacos, oxígeno, derivados sanguíneos, etc...”, relata el documento.
Tras toda la noche de esfuerzos, a las 8 horas del 13 de julio se programa una exanguinotransfusión, es decir, extraer toda la sangre del pequeño para sustituirla por la de un donante y limpiar así el alimento en su torrente sanguíneo, “no siendo posible su realización debido al deterioro progresivo del niño”. A las 11:30 horas del 13 de julio, el bebé fallece.