Han pasado 7 años desde la catástrofe de Fukushima (11 de marzo de 2011), ese accidente que ocurrió lejos de nuestro territorio y que era impensable que pudiera llegar a ocurrir en un país como Japón. Ellos mismos pensaban que nunca podría pasarles, y sin embargo, ocurrió.
Durante estos años se han realizado múltiples análisis sobre las causas que lo provocaron, y se han realizado estudios liderados por el Organismo Internacional para la Energía Atómica (OIEA), y por otros organismos multinacionales como la NEA (Agencia de la OCDE para la energía nuclear), que han revisado documentos y criterios para incluir nuevas consideraciones respecto a la seguridad nuclear. Existe abundante documentación sobre las lecciones aprendidas del accidente y se han implantado algunos cambios significativos en las centrales nucleares de todo el mundo.
No obstante, hay un aspecto del análisis de las consecuencias del accidente de Fukushima que, como profesionales de la seguridad nuclear y técnicos del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), nos preocupa especialmente. ¿Qué han aprendido los organismos reguladores y, en particular, nuestro regulador nuclear del accidente de Fukushima?
En el caso de Japón podemos afirmar que las lecciones aprendidas han sido múltiples y contundentes.
Cuando ocurrió el accidente, Japón disponía de una Agencia de Seguridad Nuclear denominada “NISA”. Cuando se analizó el papel que este organismo venía desempeñando en relación con las instalaciones nucleares, y se identificaron múltiples aspectos de su funcionamiento que contribuyeron de manera significativa a la ocurrencia del desastre, la NISA fue sustituida por otra entidad de nueva creación denominada “NRA” (Nuclear Regulation Authority - Autoridad Reguladora Nuclear). El cambio en las estructuras y en el funcionamiento fue radical, y entre sus principales acciones se encuentra la revisión de todas las bases de licencia de las instalaciones nucleares japonesas, de las cuales todavía hoy 37 permanecen en parada desde 2011, siendo improbable que vuelvan a funcionar en los próximos años, y tan solo 5 reactores están ahora en funcionamiento.
En los informes realizados por las diversas instituciones japonesas de mayor relevancia en el ámbito nuclear, al identificar las causas del desastre, se pueden entresacar advertencias y conclusiones como éstas (información tomada de documentos publicados):
- Captura reguladora - fallo en la independencia reguladora: El accidente de la central de Fukushima fue el resultado de la connivencia entre el poder gubernamental, los reguladores y la compañía eléctrica operadora TEPCO, y de la falta de acción de gobierno de dichas partes responsables. Ellos traicionaron el derecho de la nación a estar segura frente a accidentes nucleares. Por consiguiente, el accidente fue claramente producido por el hombre (“man-made”), y derivado de la falta de independencia reguladora. Esto es captura reguladora (“Regulatory Capture”).
- Fallo en la cultura de seguridad: Todos los involucrados en la energía nuclear deben tener cultura de seguridad sin la cual no habrá mejora continua de la seguridad nuclear. Los operadores de las centrales deben analizar en profundidad si han aplicado siempre las medidas apropiadas para mejorar la seguridad, cuando el riesgo no estaba en el nivel aceptable y no se tenía confianza en que la operación de la planta fuera segura en toda situación. Esto supone no dar prioridad a la seguridad frente a otras variables. Los reguladores, como responsables de la seguridad del público, deben analizar en profundidad si han sido serios en incorporar los nuevos conocimientos de una manera pronta y responsable, no dejando ninguna duda en términos de seguridad. Esto es falta de agilidad y determinación en las decisiones.
- Fallo en la actitud crítica: Japón deberá establecer una cultura de seguridad, persiguiendo como esencial la defensa en profundidad para garantizar en todo escenario la seguridad nuclear; y mantendrá una actitud crítica para tratar de identificar las debilidades y avanzar en las mejoras necesarias.
- Sesgo cognitivo: La tendencia a tener ilusiones positivas nos lleva a concluir que un problema no existe o que no es lo suficientemente severo como para merecer nuestra acción. De este modo se descarta el futuro, reduciendo nuestra valentía a la acción presente para evitar algún desastre que creemos que está muy distante. La negligencia existió por una fijación mental ligada a la falsa creencia de que todo era seguro.
- Ignorancia hacia la ciencia: La información científica de geólogos en 2001 ya indicaba, como puede verse en la conclusión de su estudio, que la posibilidad de que ocurriera un gran tsunami que llegara hasta más allá de 3 km tierra adentro en la meseta de Sendai era alta, pues ya habían transcurrido más de 1.100 años desde el tsunami Jogan (13 de julio del año 869), pudiendo ocurrir en cualquier momento otro similar, dado que el periodo de retorno estimado era de entre 800 y 1.100 años.
- La incertidumbre como disculpa: Las decisiones en estos asuntos siempre se toman en ambiente de incertidumbre y ésta permite hacernos ilusiones pensando que “nunca nos ocurrirá a nosotros”, pero la realidad es a menudo sorda a nuestros deseos.
- Autocomplacencia: La complacencia junto con la burocracia permitieron que prevaleciera el mito de la seguridad, dejando de hacer la necesaria mejora continua.
- El mito de la seguridad absoluta: Permite creer en una ilusión de riesgo cero, siendo la forma más fácil de persuadir a los interesados y viéndose los reguladores envueltos en esta creencia. Se ven atrapados por sí mismos bajo el mito de la seguridad y capturados para pensar de manera consistente con él. Se produce una pérdida de autocrítica; pérdida de actitud de aprendizaje; aislamiento en silos; falta de comparación, evitando apoyarse en los demás, y atendiendo a la falsa idea de que “todas las instalaciones son igualmente seguras”.
- Procrastinación: El mito de la seguridad conlleva una actitud de dejarlo para después, y una falta de agilidad; tomar el camino fácil es la opción más sencilla. Desde 2006 tanto TEPCO, empresa propietaria de la central de Fukushima, como la Administración pública, eran conscientes de que existía un riesgo de tsunami que superaba las hipótesis de diseño. Sin embargo, no se atendió a ninguna instrucción o petición específica. No supervisaron apropiadamente el progreso del asunto. No se paró ninguna instalación nuclear.
- Burocracia: El mito de la seguridad lleva a la burocracia. Un ejemplo: En debates técnicos del OIEA en 2006 para revisar una Guía reguladora, se planteó el término de PAZ para establecer un área de precaución (Precautionary Action Zone). La administración japonesa (NISA) se opuso alegando que “era extremadamente improbable que pudiera ocurrir un accidente grave con emisión de gran cantidad de materiales radiactivos, por lo que no se necesitaba la evacuación inmediata de residentes dentro de un radio de 5 kilómetros”. Como argumentación se decía que “si se introducían las propuestas del OIEA los residentes locales se verían forzados a considerar un cambio de domicilio; esto produciría una confusión social significativa y alimentaría la percepción de que las medidas existentes eran insuficientes.” Esto es: “no despertar al niño dormido”. La inercia burocrática y el temor a provocar “alarma social” son incompatibles con la seguridad nuclear.
- Sesgo de omisión y statu quo: Tendencia a mantener el statu quo, y a rechazar cualquier medida que pueda suponer un perjuicio aunque nos traiga un bien mayor. Como sociedad, somos mucho más propensos a cometer errores de omisión (no hacer nada) que errores de comisión (causar daño).
- Fallos institucionales: Se produce un fallo en el incentivo para tomar acciones. Las personas de la organización deben evitar identificar nuevos problemas. Los líderes y organizaciones reconocen potenciales amenazas pero no las consideran suficientes para justificar su atención seriamente. Como consecuencia, se produce el fallo en la asignación de los recursos necesarios.
- Problemas estructurales: La promoción de la energía nuclear llega a ser lo más importante. Esta es la causa principal por la que fue obstaculizada la formulación y desarrollo de una sólida cultura de seguridad. Para los reguladores de Japón las consideraciones de “promoción” tomaron prioridad sobre la toma de medidas de nueva regulación. Temían que las nuevas regulaciones pudieran poner en cuestión la validez de las medidas de seguridad que estaban siendo aplicadas, y que surgieran nuevos litigios con abogados que pudieran perder, o atraer la atención indeseada de grupos antinucleares. Estaban ofuscados en su creencia de infalibilidad y fueron reacios a mejorar las regulaciones de seguridad.
- Inconsciencia: El accidente de criticidad (iniciación imprevista de la reacción en cadena en el reactor) de Tokaimura en 1999 tuvo como causa raíz la falta de “conciencia del riesgo” de sufrir un accidente de ese tipo. Pero de poco valió identificar esa falta a posteriori. Es importante tener en mente las lecciones derivadas de sucesos pasados. Para que prevalezca esta conciencia del riesgo en nuestra sociedad debemos cambiar nuestra creencia en el mito de la seguridad absoluta por el concepto de “evaluación de seguridad informada por el riesgo”.
- Falta de memoria institucional: Lapsus en captar las lecciones aprendidas, y erosión a largo plazo de la estructura o memoria institucional debido a la pérdida de los expertos conocedores e involucrados en los sucesos.
Partir de la premisa de que nunca podrá ocurrir un accidente nuclear en un territorio es ya un mal punto de partida. La necesaria actitud crítica debe plantear esa posibilidad como escenario sobre el cual trabajar para las mejoras que sean necesarias. Ignorar esa posibilidad llevó al desastre de Fukushima. El mito de la seguridad existió entre los operadores nucleares y la administración, convenciéndose a sí mismos de que accidentes severos de gran alcance no podrían ocurrir nunca en las centrales nucleares en Japón.
Estos documentos desmontan mitos que se han establecido y que contribuyen a aplicar la opción más fácil para que todo siga igual. Se necesita un cambio de planteamiento desde el regulador, que debe liderar un modelo de supervisión y control no condicionado a variables económicas o de otra índole.
El presidente del actual regulador nuclear japonés (NRA) Toyoshi Fuketa, experto de reconocido prestigio internacional y con una dilatada experiencia en seguridad nuclear, transmite en su web un mensaje con el siguiente texto:
“(…) Desde Fukushima hemos realizado incansables esfuerzos para garantizar la transparencia y aplicar medidas regulatorias que reflejen la información y las lecciones más recientes, tanto nacionales como internacionales.
El accidente nuclear de Fukushima Daiichi todavía está fresco en nuestra memoria. La NRA ha mantenido un permanente sentido de la misión y la responsabilidad en los niveles más altos, pero también es cierto que, como seres humanos, tendemos a olvidar las cosas con el tiempo. Por lo tanto, es esencial grabar las lecciones aprendidas de Fukushima en la memoria institucional de la NRA, más allá de hacer reflexiones personales.
Debemos evitar caer en una mentalidad de autosatisfacción, y reconocer que la búsqueda de los más altos estándares de seguridad es nuestra máxima prioridad. Estoy decidido a hacer todo lo posible para infundir amplia confianza en nuestras normas de seguridad nuclear basadas en la independencia y la transparencia.“
En este enlace pueden verse videos explicativos sobre el accidente y cuáles son los problemas de la energía nuclear tras Fukushima. También se puede ver a modo de cuento explicativo cómo se llega a la captura del regulador.
Y llegados a este punto no dejamos de preguntamos ¿qué ha cambiado en el Organismo Regulador español después del accidente de Fukushima?
En estos siete años ha habido abundancia de información sobre el desarrollo del accidente. También se han exigido a las centrales las modificaciones que se han propuesto a nivel internacional. Sin embargo, en todo este tiempo, ningún directivo del CSN ha considerado oportuno promover seminarios en los que, a la luz de lo ocurrido en la NISA, se analizasen los procesos del CSN para identificar puntos de mejora. El CSN ha participado en diversas misiones del OIEA de asistencia a Japón para analizar el accidente y contribuir a la resolución de sus consecuencias. Sin embargo, ni de esas misiones ni de ninguna otra iniciativa se han extraído consecuencias que modifiquen el funcionamiento del CSN. Y tampoco se ha considerado siquiera la posibilidad de traer a algún experto regulador japonés para que nos transmitiera su experiencia.
Lo que sí se ha hecho en el CSN durante este tiempo ha sido:
-Modificar procedimientos y normativa para quitar importancia a los sucesos que ocurren en las centrales nucleares. El ejemplo más claro ha sido la modificación de los criterios de clasificación en la Escala INES.
-Ignorar conclusiones de informes de evaluación y actas de inspección cuando pudieran suponer un perjuicio para el titular de la instalación. Como ejemplo, la permisividad con una central nuclear que estuvo funcionando varios meses con su sistema de agua de servicios esenciales en condiciones degradadas y con riesgo de fallo.
-Impedir, o al menos, dificultar la comunicación entre los técnicos del Organismo para intentar que no trasciendan los problemas de las centrales nucleares. Como ejemplo, el cambio en los procedimientos de la Inspección Residente en el que se prohíbe la comunicación directa de los inspectores residentes con sus compañeros en la sede central del CSN.
-Ignorar las denuncias de actuaciones o, más bien, de faltas de actuación injustificables por parte de la jerarquía del CSN, que nuestra Asociación ha transmitido en repetidas ocasiones al Pleno del CSN. La única respuesta que esas denuncias han producido ha sido la amenaza hacia esta Asociación.
-Dulcificar sistemáticamente la información al público sobre incidentes ocurridos en las centrales nucleares. Las notas de prensa y las informaciones publicadas en la web del CSN reproducen con demasiada frecuencia argumentaciones del titular de la instalación sin entrar a analizar la verdadera importancia de los sucesos. Muy recientemente hemos tenido un ejemplo en el que una central notifica al CSN un incumplimiento de las Especificaciones Técnicas de Funcionamiento sobre fugas en el sistema de refrigeración mientras se asegura que el nivel de fuga estaba muy por debajo de los límites aceptados en dichas Especificaciones. ¿Cómo pueden ser ciertas ambas cosas a la vez? Pues bien, el CSN en su información al público, se limita a transcribir esta argumentación.
A la vista de esta realidad podemos concluir que, no solo el CSN como institución no ha aprendido nada del accidente de Fukushima, sino que su evolución es exactamente la contraria a la que requerirían las lecciones que otros han aprendido de este accidente.
Los mensajes que escuchamos en el regulador nuclear español nos generan mucha más alarma como expertos que la que podamos nosotros trasladar a los ciudadanos con nuestra actitud crítica, con la que estamos despojándonos de un miedo que se ha promovido como actitud funcionarial correcta, sumisa a la jerarquía y sin cuestionar el statu quo. La principal preocupación para algunos es “no parar las centrales nucleares”. Las compañías eléctricas en Japón consiguieron que fuera esa y no otra la mayor preocupación del organismo regulador (NISA) antes del accidente de Fukushima, como ellos mismos nos han explicado.
A la entrada del CSN, detrás del mostrador de recepción, los visitantes y, sobre todo, los trabajadores del Organismo, podemos ver una pantalla informativa. En ella aparecen esporádicamente algunas informaciones de utilidad como el programa de eventos que se celebrarán durante el día, pero la mayoría de las veces que uno mira a esa pantalla, la información que encuentra es el estado operativo de las centrales y la potencia a la que están funcionando. Todo un símbolo del mensaje que más o menos subliminalmente se nos transmite de la importancia de que las centrales nucleares estén en funcionamiento y al máximo rendimiento económico posible.
Con ese objetivo principal se impide una verdadera cultura de seguridad sin la cual todo podrá pasar con mayor riesgo. Las compañías eléctricas japonesas no permitieron parar las centrales cuando se determinó que no cumplían con los criterios de seguridad, siendo ello aceptado por el organismo regulador. Ambos se dijeron a sí mismos: “La energía nuclear es en principio segura” y siguieron operando. “A nosotros nunca puede pasarnos” es otra frase que escuchamos por aquí a menudo.
Después de Fukushima, algunos hemos empezado a tener conciencia de nuestro papel, fundamental para aportar garantía en la seguridad nuclear. La ocurrencia de este accidente ha sido clave en el arranque de la Asociación que creamos en 2015 técnicos del Consejo de Seguridad Nuclear , y que no es reconocida ni considerada por el establishment de nuestro país y, más sorprendentemente, por el propio CSN.
Pero nacimos con la pretensión de crear un ambiente en el que pueda sobrevivir un gen que nos haga pensar en “la seguridad primero”, lo cual no resulta sencillo en este mundo con lobbies que atienden en muchas ocasiones a argumentos economicistas. Y en ello seguimos.