Defunciones por COVID-19: no están todas los que son y no son todas los que están

Ésta sería la síntesis de la polémica en el recuento de los fallecidos por la COVID-19. No está claro cómo se han contado ni siquiera cuáles han sido las fuentes de información utilizadas.

Conocer con precisión el número y la evolución de las defunciones atribuibles a la COVID-19 es una información esencial para valorar la magnitud del problema y la tendencia que sigue su evolución, lo que puede contribuir a racionalizar las medidas preventivas y de control. La confusión que se lamenta en los medios de comunicación al respecto es un ejemplo, en el peor momento, de la habitual desatención a los sistemas de información de salud pública.

Para la vigilancia epidemiológica de la COVID-19, hoy se considera caso confirmado el de una persona que da positivo a la PCR, pero no ha sido siempre así. Por lo tanto, como la definición de caso no ha sido siempre la misma, hay que reconfigurar las series temporales para comparar su evolución en el tiempo tanto de los casos como de las defunciones.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) tras declarar oficial la pandemia el 11 de marzo en todo el mundo, recomendó dos opciones para la certificación de la causa de defunción que recogiesen la muerte por COVID-19:

a) enfermedad o enfermedades que causa la muerte con coronavirus confirmado por prueba de laboratorio

b) enfermedad o enfermedades que causan la muerte con coronavirus no confirmado (sin prueba de laboratorio o inconcluyente). Y además la OMS explicó cómo debía el médico implicado cumplimentar el certificado de defunción y seleccionar la causa de la defunción. La estadística oficial de defunciones en España, viene aplicando las reglas internacionales de la OMS que hace las distinciones mencionadas porque forma parte de la estadística internacional de la OMS. A modo de ejemplo, una persona fallecida por un infarto que además estuviera infectada y fuera PCR positiva, sería un caso de COVID-19 para la vigilancia epidemiológica, aunque para la estadística de mortalidad debería ser un fallecimiento por infarto de miocardio. De modo que tal vez se haya podido incrementar artificialmente el número de víctimas de la COVID-19, como también se han podido perder algunos fallecimientos, sobre todo al principio de la epidemia, debidos a las complicaciones de la COVID-19 que no se sospecharon.

En las actuales circunstancias los modos de transmisión, los circuitos, formatos y los contenidos de los fallecidos por la COVID-19, se han modificado, seguramente inducidos por la necesidad de disponer de tales datos cuanto antes. Seguro que con la mejor intención que, como es sabido, no es garantía de buenos resultados. Entre la diversa casuística generada, las consejerías de sanidad, por ejemplo, han implementado nuevas vías de transmisión de modo que lamentablemente han complicado la elaboración e individualización de los datos, y provocado distorsiones que nos confunden a todos. Todo ello, en un contexto de graves disrupciones a la actividad y movilidad sin precedentes desde la guerra civil española.

En condiciones normales, hay una notificación epidemiológica de enfermedades (y de escasas muertes) que es de ámbito sanitario, y otra de estadística de defunciones que es de ámbito estadístico. La elaboración de la estadística de defunciones es compleja en España. Intervienen varias administraciones centrales (Justicia y Estadística) y autonómicas (Estadística y Sanidad), y no siempre ambas, ni al mismo nivel -que depende de la ley autonómica de estadística y no de las competencias disponibles-. Además, participa la OMC (Organización de los Colegios de Médicos), organismo titular del certificado médico de defunción.

El médico implicado debe consignar las causas de la muerte en el certificado para su posterior inscripción en el Registro Civil (dependiente del ministerio de Justicia), y así permitir su inhumación. El certificado médico se remite a la delegación provincial del Instituto Nacional de Estadística (INE) para su procesamiento digital y tramitación telemática a la administración pública autonómica, que codifica las causas de la defunción por registros de lotes mensuales que se incorporan a la intranet del INE. Así se elabora la estadística anual de defunciones según la causa de la muerte, fuente de datos de mortalidad de la Unión Europea (EuroStat) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las defunciones de intervención judicial (accidentes o causas sospechosas de criminalidad) siguen parcialmente otro circuito, pero siempre contribuyen a la estadística anual de defunciones.

Probablemente hubiera sido más conveniente habilitar y reforzar los registros civiles, y que hubieran remitido los certificados de defunción con mención de COVID y/o ocurridos en residencia socio-sanitaria a la Consejería de Sanidad. Un reforzamiento que habría aliviado a la vigilancia epidemiológica de los dispositivos de salud pública del Sistema Nacional de Salud que sufren una crónica falta de recursos.

Para conocer el impacto de la COVID-19 disponemos de tres aproximaciones, una son los datos de fallecidos que comunica periódicamente el Ministerio de Sanidad, otra serán los datos estadísticos de mortalidad basados en el certificado de defunción y la tercera es el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria que estima el exceso de muertes en un determinado período en comparación con los esperado de acuerdo a la mortalidad observada en años previos, es decir usando modelos que estiman los excesos basados en una pasada casuística que nunca se tiene por qué repetir.

En este momento el Ministerio comunica 27.119, fallecimientos por COVID-19. Por su parte, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad indica que del 13 de marzo al 22 de mayo de 2020 se ha observado un exceso de 43.034 fallecimientos sobre lo que cabría esperar. A la primera cifra le faltan casos mientras que a la segunda le sobran porque hay otras causas distintas que han podido relacionarse con el exceso de mortalidad. Cuando dispongamos de las cifras de mortalidad que proporcionará en INE tendremos seguramente una aproximación intermedia. Con todo ello y otras fuentes de información, los investigadores podrán estimar el impacto de la COVID-19 en la mortalidad.

Recientemente hemos conocido la existencia de un prototipo electrónico de certificado de defunción. Dado que los registros civiles están informatizados en la inmensa mayoría de los municipios (92%) es viable la conexión telemática e inscripción de la defunción por el CD electrónico en el Registro Civil (opción que ya está disponible para inscribir los nacimientos), y proseguir el antes mencionado circuito para la estadística, y habilitar un recuento reglado de las defunciones y sus causas ante las próximas emergencias sanitarias o en la anunciada nueva normalidad. Es más, se podría vincular el certificado de defunción electrónico a la historia clínica digital y tener un circuito sanitario-estadístico para la estadística de defunciones según la causa de la muerte.

Creemos que no se ha tratado de ocultar muertes ni de incrementarlas, simplemente que cabe mejorar los procedimientos. Nuestra intención no es señalar los defectos, sino aprovechar la oportunidad para reforzar y mejorar la producción de las estadísticas de las defunciones y de los sistemas de información sanitaria, imprescindibles para reducir la enorme incertidumbre que todavía nos angustia. Nuestro país no puede continuar teniendo un sistema de estadística de mortalidad que no responda a situaciones como la actual. Se trata simplemente de disponer de un procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. Para ello es necesario un acuerdo institucional multinivel de todas las administraciones involucradas (INE, OMC, Ministerio y consejerías de Sanidad), que alinee los recursos –que se necesitan muchos- y las garantías necesarias para acabar el procesamiento totalmente telemático de las defunciones y sus causas. El ingente relanzamiento económico y social que debe desarrollar en nuestro país, nos pide mucha concertación y generosidad. Hagámosla realidad por el bien común.