El adelanto de la vacuna de la varicela: primero como tragedia…

El debate sobre qué lugar ocupará la vacuna frente al virus de la varicela parece que ya ha llegado a su fin. El Consejo Interterritorial de Sanidad ha decidido adelantar su administración a los 12-15 meses de edad para toda la población infantil, y no como hasta ahora, que se administraba según calendario vacunal a los 12 años en aquellos niños que no hubieran pasado la varicela. Esta decisión, teóricamente, se pondrá en práctica en todas las Comunidades Autónomas, continuando por la senda de unificar en la práctica el calendario vacunal a nivel estatal.

Con esto se cierra –de momento- un debate que ha evidenciado muchas de las carencias de los sistemas de toma de decisiones en salud en nuestro país, tanto en el inicio de la polémica, cuando la vacuna fue retirada de su venta libre en farmacias, como en el momento actual con su adelanto en el calendario vacunal.

El lugar que ocupa la vacuna frente a la varicela en Europa es heterogéneo, como se puede ver en el mapa, lo cual lanza pistas de que la unanimidad científica que tratan de transmitir ciertos colectivos dista mucho de ser así (como sí ocurre con otras vacunas como la triple vírica o la de la difteria).

No vamos a entrar aquí a valorar los errores de comunicación, la falta de pedagogía en salud pública, la tremenda opacidad en la toma de decisiones o la sensación de que los criterios técnicos son un instrumento al servicio de los posicionamientos políticos; sin embargo sí querría aprovechar para comentar lo que deberían ser las bases de una política de vacunas que huyera de los problemas que periódicamente hacen que la modificación del calendario vacunal sea un escenario de batalla política en el que las posiciones las marcan intereses lejanos a las vacunas y la salud pública.

La salud pública: mirar a la salud con ojos de población

Las vacunas son un bien mayormente colectivo; aunque los beneficios (y los motivos por los que una persona se vacuna o vacuna a sus hijos) pueden ser vistos como principalmente individuales, el mayor beneficio que aportan es a la población general, mediante la consecución del efecto rebaño (en las vacunas que lo tienen, que no son todas). Esto hace que la forma de mirar tanto a su efectividad como a su eficiencia deba ser de forma poblacional, no solo en segmentos concretos de población.

En el caso de las dudas sobre el papel de la vacuna de la varicela en el calendario vacunal, pudimos observar un discurso que se basaba en la evaluación independiente de los resultados en salud de la población infantil (encabezada por la Asociación Española de Pediatría) y otra que añadía a esos resultados algunas dudas en torno a los efectos que la vacunación infantil tenía en la población adulta –posible desplazamiento a edades adultas de la enfermedad, cuando ésta es más grave, principalmente-. Durante este último año y medio se ha publicado algún artículo que ha ido disipando algunas dudas, lo cual suponía un aval para la normalización de la vacuna y la resolución de las dudas expresadas por la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios cuando la vacuna fue retirada hace un par de años.

Esta mirada ampliamente poblacional ha de aplicarse también a la hora de evaluar las desigualdades en el acceso a la vacunación, yendo un paso más allá de las desigualdades territoriales (frecuentemente sacadas a colación para criticar el sistema autonómico) y analizando la influencia de las desigualdades sociales en el acceso a la vacunación, que existe y es importante también en nuestro entorno.

La evaluación como base de la decisión

Cuando una vacuna se aprueba, e incluso cuando se introduce en el calendario vacunal, suele venir avalada por datos de efectividad a corto plazo y datos de seguridad que apoyan que no existan grandes efectos adversos con elevada frecuencia; sin embargo, suelen pasar unos cuantos años hasta que se comienzan a tener datos sobre variable fundamentales en la toma de decisiones en política vacunal: la existencia de efecto rebaño, la duración de la inmunidad (lo cual determina la necesidad de dosis de recuerdo) o la existencia de efectos adversos infrecuentes (leves o graves); esto sucede porque el número de personas que sería necesario incluir en los estudios pre-comercialización es inasumible desde el punto de vista logístico y económico.

Además, esta evaluación debe ayudarnos a decidir entre las diferentes opciones disponibles para el uso de nuestros recursos en salud. Los recursos (no solo económicos, sino también humanos, energéticos,…) no son infinitos y las necesidades en salud tienden a ser crecientes (y más dependientes de la oferta que otros muchos servicios). Esta limitación de los recursos unida a la necesidad de cumplir el principio bioético de justicia distributiva ya sería justificación suficiente para la utilización de criterios económicos (que no economicistas) de eficiencia y equidad en el uso y la distribución de dichos recursos, lo cual pasa necesariamente por la normalización de la evaluación como una parte transparente y planificada de las decisiones en política sanitaria.

La interacción técnico-política

La acción política tiene algo que decir en el establecimiento del calendario vacunal, especialmente en el establecimiento de prioridades y en la fijación de los valores que se quiere que impregnen el calendario (visión poblacional frente a visión colectivos, establecimiento de unos umbrales de coste-efectividad u otros,…); sin embargo, lo que no parece tener mucho sentido es que la posición de una vacuna en el calendario vacunal sea algo que se decida por consenso en una reunión entre consejeros de salud.

La existencia de un verdadero ente evaluador de prestaciones y políticas sanitarias es una necesidad en un sistema con el nivel de fragmentación territorial que tiene el nuestro. Las virtudes de la existencia de sistemas autonómicos de salud (que existen, especialmente en el establecimiento de prácticas de innovación que puedan difundir a otras comunidades) han de conjugarse con órganos de información y decisión con alto contenido técnico, que sirvan para que los calendarios vacunales sean el resultado de decisiones basadas en la evidencia científica, y no se haga un uso de la evidencia científica basada en decisiones políticas.

La polémica de la vacuna de la varicela empezó como tragedia con una retirada llevada a cabo de la forma más torpe posible y sin enarbolar unos argumentos que, más o menos discutibles en el ámbito de lo técnico, se ocultaron tras una toma de decisiones procedimentalmente deficiente; la polémica de la vacuna de la varicela termina como farsa, modificándose su posición en el calendario en una reunión entre cargos políticos, sin que se hayan aportado datos que justifiquen el cambio de postura del ministerio de sanidad y sin que se haya dado respuesta a las dudas planteadas por un colectivo tan notable como la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria, que abogaba por su mantenimiento a los 12 años dentro del calendario.