¿80 o 20%? Por qué es difícil averiguar cuántos pacientes de COVID-19 son asintomáticos de verdad

¿Cuántos pacientes de COVID-19 son asintomáticos de verdad? ¿Cuál es su papel en la transmisión? Son dos preguntas fundamentales para gestionar la pandemia de coronavirus, pero responderlas no es tan sencillo. El porcentaje de infectados por coronavirus que no desarrolla síntomas oscila entre menos del 20 y más del 80%, según el estudio consultado. ¿A qué se deben estas diferencias tan grandes? Y, sobre todo, ¿quién tiene razón?

Uno de los problemas reside en que el término asintomático “es un poco heterogéneo”, tal y como asegura a elDiario.es el epidemiólogo de la Universidad de Wollongong (Australia) Gideon Meyerowitz-Katz. Esto hace que “mucha gente lo use de formas distintas” y que sea “difícil decir quién tiene razón”.

Esta heterogeneidad se traslada a las investigaciones, que pueden arrojar resultados diferentes según su diseño. “Algunos estudios siguen a los pacientes de COVID-19 con increíble detalle y les preguntan sobre cualquier posible efecto de la infección”, dice Meyerowitz-Katz. En este caso, los resultados “tienden a encontrar una tasa menor de infecciones asintomáticas”.

En otros trabajos, añade el epidemiólogo, sucede lo contrario. “Solo preguntan síntomas comunes de la COVID-19, como fiebre y tos. Es entonces cuando los datos muestran ”mayores proporciones de personas que no reportan haber experimentado nada de eso“.

Estimaciones por debajo del 50%

Un estudio reciente publicado en la revista PLOS Medicine analizó casi un centenar de trabajos sobre este tema. Así estimaron que el número de pacientes que no desarrolla síntomas “durante toda la infección” ronda el 20%, con un amplio intervalo que iba desde el 3 al 67%. Meyerowitz-Katz, que no ha participado en el trabajo, matiza que estas diferencias son debidas a que la proporción de pacientes “completamente asintomáticos” depende de la población.

Es por ello que los investigadores también analizaron siete estudios que tenían en cuenta este sesgo poblacional: en este caso, el porcentaje de asintomáticos subió hasta el 31%. Los autores concluían que “la mayoría de personas que se infecten con el SARS-CoV-2 no permanecerán como asintomáticos a lo largo de la enfermedad”.

Estos datos no se alejan de lo que dicen estudios de seroprevalencia como el ENE-COVID español y el llevado a cabo por el Imperial College de Londres (Reino Unido). En ambos casos, un tercio de los pacientes no desarrollaron síntomas.

Otra revisión, en este caso pendiente de revisión por pares, analizó más de 2.500 estudios para encontrar porcentajes de asintomáticos de entre el 4 y el 41%, y concluyó que la cifra real estaba entre el 14 y el 20%. Otras revisiones, sin embargo, colocan la cifra entre el 40 y el 50% de los pacientes.

Asintomáticos y presintomáticos

El tema se vuelve todavía más complicado cuando añadimos el concepto “presintomático” a la ecuación. “Son personas que son asintomáticas al ser encuestadas, pero que desarrollan síntomas más tarde”, aclara Meyerowitz-Katz. Este asegura que “muchos estudios no tienen en cuenta este grupo, que requiere seguir a la gente a lo largo del tiempo para ver si desarrollan síntomas”.

Esta omisión ha supuesto un problema desde el comienzo de la pandemia porque infla todavía más las cifras de asintomáticos. En enero, el primer caso oficial de una paciente asintomática reportado fuera de China tuvo que ser matizado al descubrir que la mujer sí había sufrido síntomas, pero que los investigadores no habían hablado con ella antes de publicar su artículo en NEJM.

Desde entonces, la idea de que el 80% —o más— de los pacientes de COVID-19 son asintomáticos se ha vuelto común. Es una cifra tan repetida que parece universal.

Uno de los primeros ejemplos tuvo lugar en abril, cuando un texto publicado en la revista BMJ aseguró que “la inmensa mayoría” de infecciones no provocaba síntomas y que más del 80% de pacientes serían asintomáticos. Esta interpretación resultó ser una interpretación errónea proveniente de una tabla mal traducida del chino que, además, hacía referencia a una muestra limitada a 166 casos.

El porcentaje del 80% se repitió de nuevo mayo, esta vez en el estudio de caso de un crucero, de nuevo con una muestra pequeña de 128 pacientes. Otro ejemplo tuvo lugar la semana pasada, cuando un trabajo detectó que casi el 80% de una muestra de 115 pacientes británicos no reportó síntoma alguno… el día en el que recibió el test.

Junto con la dificultad de seguir a los pacientes durante toda la enfermedad para comprobar que no desarrollan síntomas, está la capacidad del propio individuo para detectar su infección. Una prepublicación reciente señaló que la mitad de los británicos encuestados era incapaz de identificar los síntomas claves de la COVID-19 (fiebre, tos y pérdida de olfato y gusto).

Por todo esto, investigadores como Meyerowitz-Katz consideran problemático el término asintomático. “Cuando decimos que hay un 40% de asintomáticos en realidad queremos decir que hay un 40% de personas con una infección lo suficientemente leve como para que no indiquen síntoma alguno a su médico”, aseguraba en Twitter. “Es una distinción menor, quizá, pero importante”.

La importancia de la transmisión asintomática

Las diferencias entre asintomáticos verdaderos, presintomáticos y sintomáticos leves no cambia la realidad de la pandemia. El SARS-CoV-2 se ha extendido por el planeta porque es capaz de transmitirse con rapidez y eficacia a partir de personas infectadas con síntomas muy leves, que todavía no los han desarrollado, o que nunca lo harán. En otras palabras, que no saben que son contagiosas.

La Comunidad de Madrid ha cambiado sus protocolos de rastreo y ha dejado de hacer pruebas PCR a los contactos estrechos de un positivo si no presentan síntomas. Una decisión que muchos expertos consideran “contraproducente” y califican de “preocupante”, porque entienden que, de facto, Madrid renuncia a ver la foto completa de la epidemia.

Meyerowitz-Katz considera que saber el número de casos asintomáticos es importante “porque ayuda a definir las respuestas de salud pública”. Es algo en lo que coinciden los autores del estudio de PLOS Medicine: “La contribución de las infecciones presintomáticas y asintomáticas a la transmisión implica que las medidas de prevención combinadas —higiene de manos, mascarillas, test, rastreo, aislamiento y distanciamiento— seguirán siendo necesarias [en el futuro]”.

Si saber el número de asintomáticos no es fácil, estimar su papel global en la transmisión de la pandemia lo es todavía menos. Así lo admiten organismos como el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Estos últimos consideran que la infectividad de los pacientes asintomáticos en relación con aquellos que sí presentan síntomas sería de entre el 25 y el 100% —este último caso implicaría que ambos son igual de contagiosos—, pero aclara que se trata de asunciones “altamente inseguras”.

La dicotomía sintomático-asintomático es, como la mayoría que rodean a la pandemia, falsa. Olvida a pacientes muy leves, que todavía no han desarrollado síntomas o que son incapaces de reportarlos. Sin embargo, su estudio es fundamental para entender la transmisión del coronavirus y, así, establecer medidas más efectivas contra la pandemia.