Desde hace décadas, las comunidades asquenazíes de Nueva York hacen una consulta genética antes de autorizar un shidduch o matrimonio concertado. Si los dos miembros de la pareja portan genes con mutaciones que causan Tay-Sachs, una enfermedad genética recesiva grave que se transmite en estas comunidades ultraortodoxas de generación en generación, las propias familias aceptan que la unión no es posible.
El sistema está gestionado por la organización Dor Yeshorim para garantizar el anonimato: ninguno de los implicados sabrá nunca si porta o no la mutación, simplemente se someten a un análisis genético y se les asigna un número de 9 dígitos que aportan al servicio de consulta telefónica. “A las pocas horas, un especialista capacitado devuelve la llamada e informa a ambas partes si son compatibles o no”, explica la organización. “A las parejas consideradas incompatibles se les ofrece orientación y asistencia”.
Dor Yeshorim (una expresión tomada de un salmo que significa algo así como “generación enderezada”) fue fundada en Nueva York en 1983 por el rabino Josef Ekstein, que vio morir a cuatro de sus hijos a causa de esta terrible enfermedad genética, que produce daños catastróficos en el sistema nervioso y cuya esperanza de vida es de menos de cinco años. Bajo la dirección de las autoridades rabínicas, el sistema se implantó paulatinamente en las comunidades judías de todo el mundo y, como resultado, la enfermedad de Tay-Sachs ha sido casi erradicada en Israel y en Estados Unidos ha disminuido radicalmente.
El certificado por delante
Debido al poder de los rabinos para autorizar los emparejamientos, el caso de las comunidades judías es excepcional, pero no es el único en el que la intermediación de las autoridades religiosas ha contribuido a disminuir el número de enfermedades genéticas graves. En Chipre, donde la beta-talasemia era una enfermedad endémica, se inició un programa de asesoramiento en la década de 1970 que redujo la incidencia de la enfermedad, gracias también a que se presionó a la iglesia ortodoxa chipriota para que exigiera certificados genéticos prematrimoniales. Y en Nigeria muchas iglesias y mezquitas han empezado a exigir un examen genético antes de casarse, como una de las medidas destinadas a reducir la incidencia de la anemia de células falciformes.
Este país africano acumula más de la mitad de casos a nivel mundial de esta enfermedad genética que afecta a los glóbulos rojos. El diario The Guardian contaba en un reportaje reciente que se está consolidando una norma social para disuadir a las personas portadoras de mutaciones ‘falciformes’ de casarse o incluso de salir juntos. Y casi un tercio de los ciudadanos reconoce haber acabado con una relación por “incompatibilidad de genotipo”, según un estudio de 2021. Esto ha llevado a que algunos estados exijan pruebas de ADN antes del matrimonio y a que en 2020 el Senado comenzara a trabajar en la extensión de la norma a todo el país.
En Nigeria, casi un tercio de los ciudadanos reconoce haber acabado con una relación por 'incompatibilidad de genotipo'
La abogada nigeriana Onor-Obassi Tawo creó en 2018 la Fundación Okares, después de la muerte de su hermano por los efectos de esta enfermedad genética, para tratar de concienciar de la importancia del análisis genético, y reclama que estas medidas se pongan en marcha cuanto antes. En una petición en la plataforma Change.org, Tawo está reuniendo firmas para que el Ministerio del Interior, que autoriza el registro de matrimonios en el país, exija pruebas de genotipo y asesoramiento a las futuras parejas para reducir el tremendo impacto en la población. Su esfuerzo se une al de organizaciones como la Sickle Cell Foundation, que tiene más de 500 asesores genéticos que trabajan en varios países africanos y realizan frecuentes campañas de cribado y concienciación.
Las claves de la ‘lotería’ evolutiva
¿Por qué se producen estos focos de enfermedades genéticas en algunas poblaciones? En algunos casos, como el de los asquenazíes, se debe a la endogamia de grupos étnicos o religiosos muy cerrados. “Sucede cuando hay una elevada consanguinidad y se practica el matrimonio entre parientes”, explica Gemma Marfany, catedrática de Genética de la Universidad de Barcelona (UB). “En este caso, un ancestro común era portador de un alelo mutado recesivo de un gen, de forma que cuando sus descendientes portadores se casan y tienen hijos, incrementa la probabilidad de tener un hijo/hija con esta enfermedad rara”.
La alta prevalencia de la talasemia en el Mediterráneo y de las anemias falciformes en Nigeria se explica por el mismo motivo: la recurrencia de la malaria
En otros casos ha sido la selección natural la que ha ido moldeando los genomas de la población debido al impacto de las epidemias del pasado. La alta prevalencia de la talasemia en la zona del Mediterráneo y de las anemias falciformes en Nigeria se explica por el mismo motivo: la recurrencia de la malaria. “Las talasemias (alfa y beta) o la anemia falciforme son enfermedades raras en el resto del mundo pero muy frecuentes en zonas endémicas de malaria”, indica Marfany. Estas enfermedades afectan a la formación de la hemoglobina y a la función y forma de los glóbulos rojos, lo que constituye una ventaja en una enfermedad como la malaria y ese éxito hace que el rasgo se extienda. “El portador de las mutaciones tiene una ventaja de selección natural frente a la infección por el parásito de la malaria, sobrevive mejor y puede llegar a reproducirse”, resume.
De la misma manera, en Europa son más frecuentes los alelos que perpetúan la fibrosis quística. “Somos los descendientes de los supervivientes de las diferentes epidemias de peste que asolaron el continente en la Edad Media”, explica Lluis Montoliu, genetista del Centro Nacional de Biotecnología (CNB-CSIC). La diarrea/deshidratación que producen las enfermedades como el cólera estaba menos acusada en personas que eran portadoras de mutaciones que afectan a los epitelios respiratorio y digestivo que caracterizan a esta enfermedad. “Por lo tanto, esas personas que portaban ese alelo mutante sobrevivieron mejor, apareció una selección positiva y por eso la fibrosis es más frecuente”, señala.
Diferencia por regiones y recursos
La capacidad de hacer análisis y cribados genéticos ha cambiado la forma de afrontar estas situaciones a nivel global. Además de las campañas de información, en países con más recursos existe la posibilidad del diagnóstico genético preimplantacional, disponible para las parejas en las que haya antecedentes de una enfermedad grave y/o potencialmente mortal. En España es legal seleccionar genéticamente el embrión en una serie de supuestos definidos por la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida, en los que se evalúa la gravedad, la mortalidad precoz y el posible sufrimiento (ver PDF).
Es el caso de Beatriz Fernández, que pasó junto a su pareja por este proceso de selección para tener a sus hijos, de 7 y 4 años. Su primera hija, Isabel, murió en 2014 antes de cumplir los cinco años tras ser diagnosticada con la enfermedad de Tay-Sachs, un caso en el que, por mero azar, los dos padres eran portadores de los genes de la enfermedad sin saberlo y sin haberse sometido a un cribado previo, al no pertenecer a una población de riesgo. “Los especialistas nos explicaron que, aunque son enfermedades muy antiguas y localizadas en una zona muy concreta del planeta, el éxodo y los movimientos migratorios de las comunidades judías lo diseminaron por el mundo”, explica. La experiencia le llevó a fundar la asociación ACTAYS, en la que prestan ayuda a padres con niños con la enfermedad Tay-Sachs, de la que se dan entre tres y cuatro casos al año en España.
Beatriz perdió a su hija Isabel por Tay-Sachs y usó el diagnóstico preimplantacional para tener a sus otros dos hijos
Como suele suceder en estos casos, lo primero que hicieron Beatriz y su marido al conocer el diagnóstico de Isabel fue avisar a los familiares de una y otro para que lo tuvieran en cuenta y se hicieran pruebas en el caso de querer tener hijos. “Nos hicimos un análisis de nuestro genoma y nos explicaron que habíamos tenido muy mala suerte, pero que no era algo tan raro, porque todos somos portadores de numerosas enfermedad raras”, explica. También hablaron con la Asociación Española de Cribado Neonatal (AECNE) para consultar si no se podía cribar a la población para buscar estas mutaciones y evitar más casos de Tay-Sachs. “Lo que me explicaron es que hay entre 6.000 y 7.000 enfermedades raras y que no se puede meter en el cribado una enfermedad con una prevalencia tan bajísima porque dejarían fuera un montón de enfermedades con incidencia mucho mayor”, recuerda.
En países como Nigeria, el problema poblacional que produce la anemia de las células falciformes es de tal calibre que los cribados preventivos sí tienen sentido, al menos para concienciar a los portadores. Medios como el diagnóstico preimplantacional no están disponibles y la supervivencia depende, asimismo, de los recursos de las familias. En las regiones pobres, los niños con la enfermedad viven menos de cinco años. En las zonas con recursos pueden llegar a adultos, mientras que en países de altos ingresos, como los europeos, la supervivencia ha aumentado hasta los 40-60 años. “En África, el problema de estas enfermedades es que si no recibes transfusiones te mueres”, señala Montoliu. “El 50% de los pacientes que nacen con anemia falciforme no llega a los 5 años”.
¿Hacia un Tinder genético?
La disponibilidad de estas herramientas de diagnóstico han reabierto el debate sobre dónde están los límites a la hora de seleccionar los genes que deben perdurar o hasta qué punto se puede pedir a una pareja que reconsidere sus opciones a la hora de tener hijos. En la comunidad judía, algunas voces han planteado dudas sobre la actividad de Dor Yeshorim, que no solo criba los genes de Tay-Sachs, sino de otras enfermedades genéticas, lo que alguien podría interpretar como un enfoque eugenésico. “Surge la pregunta: ¿cuándo paras?”, se planteaba el rabino y biólogo Moshe David Tendler. “Hay cerca de 90 genes que no querrías tener”.
El genetista George Church avivó la polémica al anunciar el lanzamiento de una aplicación para elegir pareja teniendo en cuenta la información genética y las posibles incompatibilidades
En el año 2019, el famoso genetista de la Universidad de Harvard George Church avivó esta polémica al anunciar el lanzamiento de una aplicación en la que las personas podrían elegir pareja teniendo en cuenta la información genética y las posibles incompatibilidades que pueden desembocar en enfermedades graves, una especie de “Tinder genético”. Ante las críticas que recibió la idea, el propio Church se defendió argumentando que, a diferencia de la eugenesia, que interfirió con la vida humana y las decisiones reproductivas personales, su idea era seguir la senda iniciada por Dor Yeshorim y ayudar a las personas a “comprender el riesgo genético de enfermedades graves como Tay-Sachs”. Y aunque la aplicación, llamada Digid8, parece haber quedado olvidada en un cajón, la posibilidad de retomar la idea sigue en el aire, con todas las cuestiones éticas que suscita.
Un debate abierto
“Éticamente es discutible, pero también puedes pensar que la beta-talasemia o Tay-Sachs son enfermedades gravísimas, en las que el niño que va a nacer va a tener unos problemas de salud enormes antes de llegar a la adolescencia, si es que sobrevive”, apunta la profesora Marfany. “Estamos hablando de evitar eso”. A su juicio, no hay que pensar que conocer nuestra información genética es estigmatizante o que abre la puerta a la eugenesia. “La cuestión es cuál es el objetivo de este tipo de análisis genético, y quién debe recibir esta información y quién debe usarla”, señala. En España, recuerda, el cribado de la prueba del talón solo indica si el bebé tiene la enfermedad, no si son portadores de mutaciones de ese gen. Se plantea: ¿Sería bueno saberlo? ¿Se podría discutir? “En general, creo que los futuros padres deben tener esta información y tomar aquella decisión que crean más acertada”.
En España, el cribado de la prueba del talón solo indica si el bebé tiene la enfermedad, no si son portadores de mutaciones de ese gen. ¿Sería bueno saberlo? ¿Se podría discutir?
A Montoliu el enfoque propuesto por Church no le parece mal mientras esté limitado a una serie de enfermedades conocidas graves. “Pero me parece inadecuado aplicarlo de forma universal y sistemática”, sostiene. La razón principal es que no tenemos certidumbre para muchas enfermedades, hay muchos niños que nacen con mutaciones que deberían tener esas enfermedades pero no las tienen y al revés. “Esa falta de certidumbre aconseja no aplicar estos cribados sistemáticos”, asegura Montoliu. En cualquier caso, defiende, “evitar el sufrimiento y el nacimiento de niños con enfermedades graves raras tendría que ser un imperativo moral, pero sin perder de vista que esto implica la voluntariedad de los miembros de la pareja”.
Pablo Lapunzina, coordinador del Instituto de Genética Médica y Molecular (INGEMM) del Hospital Universitario La Paz y director científico del CIBERER, cree que hay muchísimas parejas que sin tener ningún antecedente quieren conocer sus riesgos y le parece un método de prevención más. “Si alguien quiere saber si con quien ha elegido reproducirse tiene riesgo de tener una enfermedad recesiva grave e invalidante me parece genial”, asegura. “No veo por qué se puede limitar ese derecho”. Por otro lado, plantea: ¿por qué enterarse después, como le pasó a Beatriz, si uno puede enterarse antes? “En el futuro, cuando todo el mundo tenga la información sobre su genoma, este tipo de aplicaciones serán la evolución natural de la prevención”, concluye.