Carmen Hinojo, oncóloga: “Por mucho que avancemos, el cáncer de mama siempre nos sorprende”

“En los últimos 20 años, la supervivencia al cáncer de mama ha mejorado hasta en un 20%”. Esta quizá es una de las frases más importantes que ha pronunciado la doctora Carmen Hinojo, especialista en cáncer de mama hereditario en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, en Cantabria, durante una entrevista con elDiario.es. La investigación salva vidas y cada descubrimiento supone arañar unos puntos a los porcentajes, que pasan de ser alarmantes a esperanzadores descubrimiento tras descubrimiento. En estos momentos, la supervivencia al cáncer de mama es “prácticamente del 90%”, dice la especialista al otro lado del teléfono.

Hinojo reconoce que la enfermedad les sigue sorprendiendo. Desde un cambio en su clasificación tradicional al estudio de un mayor número de genes para saber si una persona tiene o no más riesgo de desarrollar cáncer a lo largo de su vida. “Lo que nos interesa es intentar clasificar a aquellas mujeres que tienen más riesgo para que hagan un cribado más intenso”, dice sobre los nuevos pasos en este campo de investigación. En un futuro, será la inteligencia artificial la que a través de algoritmos, que tengan en cuenta genes, estilos de vida o patrón de las mamografías, calcule el riesgo y establezca tipos de seguimiento.

¿Qué es el cáncer de mama hereditario?

De todos los tumores de mama, en torno a un 5% o un 10% son hereditarios. Este tipo de cáncer consiste en una alteración genética en uno de los genes de los miles y miles de los que estamos formados. Esta mutación nos hace que tengamos una cierta predisposición al cáncer de mama o a otros tumores.

¿Qué diferencia al cáncer de mama hereditario frente al que no lo es?

Las alteraciones genéticas más importantes relacionadas con el riesgo de cáncer de mama son alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2. Es conocido el caso de la actriz Angelina Jolie. En la familia había una alteración genética en BRCA1 y ella al estudiarse descubrió que también era portadora de la alteración. Por ejemplo, los tumores relacionados con mutaciones en el gen BRCA1 en general son tumores de mama más agresivos, de un subtipo que llamamos triple negativo, que además confiere cierto riesgo muy importante de cáncer de ovario.

Las alteraciones en el gen BRCA2 son tumores más parecidos a los tumores de mama esporádicos, más hormonosensibles, con algo menos de riesgo de cáncer de ovario.

En general, el resto de las alteraciones genéticas en otros genes, como pueden ser el PALB2 o CHEK2, se parecen más a los tumores de mama esporádicos, o sea, los habituales.

¿Si se tiene uno de los genes mutados significa que esa persona va a desarrollar este tipo de cáncer?

No. Tener la alteración genética quiere decir que se tiene más riesgo de tener cáncer que el resto de la población. En una consulta de cáncer hereditario esto es lo primero que hay que trasladar. Quitar importancia y decirle al paciente: “Usted tiene la alteración, pero eso no quiere decir que vaya a tener cáncer”. Lo que quiere decir es que se tiene algo más de riesgo y vamos a ofrecer un seguimiento para intentar, si aparece el cáncer, pillarlo lo antes posible u ofrecer cirugías reductoras de riesgo, por ejemplo, el caso que hemos comentado de Angelina Jolie, que optó por hacerse una mastectomía lateral reductora de riesgo y al año quitarse también los ovarios y las trompas. Esto no siempre hay que hacerlo, pero a una mujer que tiene algo más de riesgo hay que ofrecerle algo para disminuir su riesgo o vigilarla de forma personalizada y acorde con su riesgo.

¿Cuáles son los habituales factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama?

Para desarrollar cáncer de mama el principal factor de riesgo es la edad, el ser mujer y luego hay otros factores también no modificables como son la exposición a estrógenos, el haber tenido hijos más mayor, el no haber tenido hijos y la lactancia materna, que parece que también es algo protectora.

Luego también hay otros factores como la obesidad, el consumo de alcohol o el consumo de tabaco, que son factores que también pueden aumentar algo el riesgo de cáncer de mama. Pero, principalmente, el riesgo viene determinado por la edad y la exposición a estrógenos.

¿Es verdad que a este tipo de cáncer le afecta particularmente el alcohol?

El alcohol, en general, está muy relacionado con diferentes tumores y uno de ellos es el tumor de mama. Quizás no es con el que más relacionado esté porque el consumo de alcohol se relaciona especialmente con cáncer en cabeza y cuello, gástrico, esófago o vejiga. Pero también aumenta el riesgo de cáncer de mama y, desde luego, lo recomendable es que las mujeres tomemos menos de una bebida alcohólica al día y, en cambio, en hombres esa cifra puede ser algo superior en cuanto a riesgo de cáncer se refiere o probabilidad de cáncer. Pero sí que influyen el consumo de alcohol, el tabaco y la dieta saludable, por supuesto.

En vuestra revisión anual del grupo GEICAM de Investigación del cáncer de mama, se habló de inteligencia artificial. ¿Cómo puede mejorar la inteligencia artificial el diagnóstico de este tipo de tumor?

Hubo varias charlas sobre todo dirigidas hacia un cribado personalizado. Es decir, el programa de detección precoz del cáncer de mama a nivel poblacional, aunque en alguna comunidad es algo diferente, en general es de los 50 a los 69 años con mamografías cada dos años. Esto ha demostrado a nivel poblacional que disminuye la mortalidad, por eso es una estrategia eficaz para todas las mujeres.

¿Eso va a permitir personalizar la medicina?

Las cosas van encaminadas a la medicina personalizada y a los seguimientos personalizados. Lo que nos interesa es intentar clasificar a aquellas mujeres que tienen más riesgo para que hagan un cribado más intenso y las mujeres de menos riesgo mantengan este cribado cada dos años o incluso cada más tiempo. Parte de la inteligencia artificial viene determinada a diseñar algoritmos que, en función de tus genes, de tu estilo de vida, de tu patrón en mamografías previas, pretenda establecer cuál puede ser tu riesgo y cuál puede ser tu mejor seguimiento. Para esto queda tiempo, pero hay muchos proyectos de investigación en mama y creo que esto es muy interesante.

Por ejemplo, nosotros ahora participamos en un proyecto europeo que pretende validar un programa estimativo de riesgo en cáncer de mama en población española, que nunca se había hecho. Tenemos programas que estiman el riesgo en población americana, en población inglesa, que podríamos asemejarnos más a ella, pero realmente nunca hemos validado estos modelos en población española.

En estos últimos 20 años, la supervivencia de este tumor ha mejorado hasta en un 20% y esto es gracias a los avances en diagnóstico y a los avances en tratamiento

¿En los últimos diez años cómo ha cambiado el diagnóstico y los tratamientos del cáncer de mama?

En estos últimos 20 años, la supervivencia de este tumor ha mejorado hasta en un 20% y esto es gracias a los avances en diagnóstico y a los avances en tratamiento. En cuanto a diagnóstico, por ejemplo, somos más capaces de distinguir mujeres de alto riesgo de mujeres de riesgo moderado a mujeres con riesgo poblacional de cáncer y ofrecerles seguimientos un poco más acordes a su riesgo. También en diagnóstico, por supuesto, las mamografías han mejorado. Tenemos nuevas técnicas radiológicas como es la mamografía con tomosíntesis, que es una técnica que está mejorando mucho.

La resonancia de mama es una técnica cada vez más implementada, que es preciso realizar únicamente en un subgrupo de mujeres, pero que antes no se hacía a lo mejor de forma tan asidua y que permite diagnosticar tumores a los que a lo mejor la mamografía no llega, insisto, en un pequeño porcentaje de mujeres, no todas tienen que hacerse resonancia de mama.

Ahora cada tumor tiene su propia denominación...

Cada tumor de mama tiene un nombre y un apellido. Hay muchos avances en diagnóstico histológico, en anatomía patológica y los avances en biología molecular nos permiten clasificar muy bien los tipos de tumores de mama. Antes hablábamos de tres grandes subtipos: el subtipo hormonal, el subtipo HER2 y el triple negativo. Y ahora, en cambio, tenemos plataformas genómicas que analizan unos 50 genes del tumor y nos hablan muy bien de sus características.

Y cuando llega el momento de los tratamientos...

Están las mejoras quirúrgicas con iguales resultados en supervivencia y pronóstico, pero estéticamente han mejorado mucho. Cirugías cada vez menos invasivas. Se ha acortado la duración de la radioterapia, disminuyendo la toxicidad. En quimioterapia, hay avances con las plataformas que nos perfilan tan bien los tumores, en torno a un 20% de mujeres que antes recibían quimioterapia ahora sabemos que no la necesitan y no se les administra.

También están los tratamientos dirigidos. En cáncer de mama hereditario, hay tratamientos después de quimioterapia que disminuyen el riesgo de recaída que son los inhibidores de PARP. Son tratamientos dirigidos que benefician a estas mujeres. Y si luego, desgraciadamente, la enfermedad vuelve, tenemos avances terapéuticos que mejoran la supervivencia y la calidad de vida de las mujeres.

En estos momentos, ¿cuál es la tasa de supervivencia?

Ronda prácticamente el 90%. Más o menos el 94% de los tumores de mama se diagnostican en etapas localizadas, en torno a un 6% es enfermedad avanzada. Cuando la enfermedad es avanzada difícilmente podemos hablar de curación, pero es verdad que con los tratamientos ahora observamos, en según qué subtipos, supervivencias muy prolongadas y con buena calidad de vida. Lo que se habla ahora es de cronificar el cáncer.

De la enfermedad localizada, más o menos tenemos que pensar que casi un 90% se cura. Creo que es un tumor de buen pronóstico, que se estudia mucho y se avanza mucho.

Desde un punto de vista de la investigación, ¿esta enfermedad está muy caracterizada o todavía queda mucho por conocer?

Teníamos una clasificación de cáncer de mama muy clara en tres grandes subgrupos y ahora tenemos un nuevo fármaco, que ha salido bastante en prensa, que es el trastuzumab deruxtecan, que se diseña para la población HER2 positiva y que ha demostrado beneficios en un nuevo subtipo que no es ni HER2 positivo, ni HER2 negativo, que es algo que llaman HER2 bajo. Esto a lo mejor tambalea un poco la clasificación tradicional que teníamos del cáncer de mama, que es una enfermedad que por mucho que avancemos y por mucho que estudiemos siempre nos sorprende con datos nuevos y nos hace girar el rumbo.

¿Cómo son los cribados universales de cáncer de mama en España?

Los cribados universales son programas poblacionales. Los programas poblacionales obedecen a dos criterios: que sea un programa organizado a nivel comunitario, es decir, no te tiene que derivar tu médico, te tiene que llegar una carta; y que, en general, suelen ser mamografías de los 50 a los 69 años cada dos años.

Otra cosa sería si una mujer, independientemente de la edad, nota un bulto en una exploración o nota algo que no tenía en una mama y recurre en primer lugar a su médico de cabecera. Ahí el médico de cabecera deriva y lo primero probablemente sea una eco o la prueba que se considere necesaria.

Desde los 50 a los 69 años, la mujer tiene que estar concienciada de que tiene que hacerse mamografías cada dos años

¿Este programa tiene mucho margen de mejora?

Sí, pero esto es importante que quede claro. ¿Tiene margen de mejora? Sí, pero es muy buen programa. El programa no hay que abandonarlo, el programa hay que cumplirlo porque a nivel poblacional disminuye el riesgo de mortalidad. Es lo que tenemos, funciona muy bien y, desde los 50 a los 69 años, la mujer tiene que estar concienciada de que tiene que hacerse mamografías cada dos años.

Otra cosa es que en el futuro todavía queramos hacerlo mejor. El que haya mujeres con más riesgo por antecedentes familiares o porque, efectivamente, hemos visto patrones radiológicos de riesgo o por análisis genéticos que nos dicen que hay que hacerles más seguimiento. En ese sentido, habrá que personalizar más los cribados poblacionales.

¿Si una persona tiene antecedentes de cáncer de mama, qué tiene que hacer?

Lo primero consultar con su médico de cabecera, porque no es lo mismo tener como antecedente familiar una abuela que a los 83 años tuvo un cáncer que una madre con 40 años. Hay que ver a qué edad se diagnosticaron esos tumores y sobre todo nos interesa saber si son familiares de primer grado. En ese caso se valora, en función de qué familiares y de qué edades o si el familiar es triple negativo. Algunas de estas familiares que han tenido el cáncer de mama pueden ser candidatas a un estudio genético y en ese estudio genético se analizan unos 20 genes relacionados con el riesgo de cáncer de mama.

¿Y si se halla la alteración?

Entonces sí se va a estudiar al resto de la familia, a los sanos y a los que han tenido cáncer. Y habrá familiares que hayan tenido la alteración y nunca hayan tenido cáncer y habrá familiares que no tengan la alternación y puede que desarrollen un cáncer esporádico. En el momento en que se encuentra una alteración, vamos a estudiar al resto de la familia.

También existen pruebas comerciales para predecir el cáncer de este tipo. ¿Como profesionales ustedes recomiendan utilizarlas?

No. Por muchos motivos. Ahora con el abaratamiento de las técnicas y toda la tecnología somos capaces de hacer muchas cosas, pero antes de hacer estos estudios hay que saber qué genes se analizan, qué capacidad tiene la máquina que los analiza y las alternaciones en esos genes qué suponen.

Estamos formados de miles y miles de genes, en cuanto al riesgo del cáncer de mama solo estudiamos 20. Entonces, qué sentido tiene por ejemplo estudiar 70 genes. Qué alteración buscamos o qué vamos a ofrecer cuando encontremos algo. Todas estas pruebas tienen que estar integradas en un equipo de asesoramiento familiar y con profesionales conocedores de las técnicas que se usan y de los resultados que esperamos de ellas.

No las recomiendo de ninguna manera.

¿Qué avances en investigación se tienen sobre el cáncer de mama en hombres?

Creo que ahora tiene más campaña y esto siempre es bueno porque uno de cada 100 varones puede desarrollar un cáncer de mama. También es una enfermedad relevante en ellos y, como parece que no puede existir, pues a veces se demora el diagnóstico porque piensan que nódulos y bultos que notan en la mama no tienen por qué ser nada. En lo que más se ha avanzado es en esto, en visualizarlo, verbalizarlo y que la población esté atenta a esta patología.

En cuanto a los tratamientos, es verdad que probablemente sean un subgrupo de pacientes que se han estudiado menos, pero en general, los tratamientos de los que se benefician en cuanto a quimios y en cuanto a otros tratamientos son parecidos a mujeres. Ahora se buscan tratamientos hormonales algo más dirigidos a ellos y, en cuanto a quimios, es parecido. Las cirugías, estéticamente, tienen menos consecuencias.