La psiquiatra Belén González (Albacete, 1989) ha recibido el ambicioso encargo de mirar a lo lejos y a lo ancho para identificar qué cambios estructurales hacen falta para mejorar el bienestar de la gente. Es la nueva comisionada de Salud Mental del Gobierno de España. Su puesto, que cuelga del organigrama del Ministerio de Sanidad, nunca había existido antes. En esta entrevista detalla como una de sus prioridades un proyecto para medir el sufrimiento psíquico generado por trabajo, y avanza que impulsará un cambio para ampliar la recopilación de datos sobre suicidios como una vía para mejorar la prevención de este problema de salud pública. “Las pastillas no pueden ser herramientas para silenciar los problemas que existen detrás de la gente”, asegura.
Algunos psiquiatras se le han echado encima porque una invitada por el Ministerio de Sanidad dijo que “los tratamientos con psicofármacos a largo plazo matan” en la presentación oficial del Comisionado de Salud Mental que usted lidera. ¿Fue una afirmación desafortunada?
La invitada era Silvia García, una usuaria que ha tenido experiencia en primera persona de trastorno mental grave y también con psicofármacos en las redes de salud mental. Está allí porque consideramos que tiene un valor imprescindible la participación de los usuarios dentro de los espacios institucionales y a veces nos traen cosas que no nos gusta escuchar o que no son absolutamente rigurosas. Con respecto a la ciencia, no le podemos pedir el mismo rigor científico a una usuaria que a una psiquiatra o una comisionada de Salud Mental. Ahí es donde me parece que quizás estamos sacando un poco de contexto y que se está dañando la posibilidad de participación en los espacios institucionales.
Más allá de eso, la afirmación de esta persona es una frase muy grandilocuente que tiene matices. Por supuesto, los psicofármacos tienen riesgos y pueden llegar incluso en algunos casos a producir efectos adversos muy graves, que pueden conducir a la muerte con accidentes cerebrovasculares. No obstante, nosotros insistimos en el buen uso de los psicofármacos: pedimos seguir las fichas técnicas, no hacer combinaciones repetidamente y sin ningún tipo de criterio que no estén recomendadas en las guías clínicas y no salirnos de la prescripción límite para manejarnos con cierto margen de seguridad.
Son prácticas desgraciadamente frecuentes en salud mental. Queremos promover que haya calidad en esa prescripción para que no aumente el riesgo ni de muerte ni de efectos adversos. También vamos a elaborar guías clínicas que ayuden a poder retirar psicofármacos porque lógicamente las farmacéuticas, las que lo sacan al mercado, hacen estudios de instauración de medicación, pero hay muy pocos que hablen de cómo se retiran porque eso no es un interés del mercado. Así que es mucho más fácil saber cómo poner medicaciones que cómo quitarlas, y en psicofármacos es un asunto especialmente complicado.
¿Se está abusando de los psicofármacos?
Los fármacos tienen unos límites de uso, una dosis hasta la que puedes llegar y de la que no te debes pasar. Si te pasas, tienes que pedir un consentimiento informado al paciente para decirle: mira, no ha funcionado esto que hemos hecho dentro de las normas con las que jugamos habitualmente y dentro de las técnicas que están reconocidas como eficaces, entonces vamos a experimentar pasándonos de dosis o haciendo combinaciones que no están recogidas en esa norma. En salud mental esto no ocurre prácticamente en ningún sitio. Cuando salimos fuera de ficha técnica o hacemos combinaciones inadecuadas, no se piden consentimientos informados y los pacientes creen que están tomando una dosis ajustada a ficha. Creo que pecamos en exceso de eso, de abusar sin informar.
Vamos a elaborar guías clínicas que ayuden retirar psicofármacos porque lógicamente las farmacéuticas hacen estudios de instauración de medicación pero hay muy pocos que hablen de cómo se quitan. No es un interés de mercado.
Por otra parte, estamos medicalizando problemas de la vida cotidiana que no necesitarían imprescindiblemente psicofármacos. Si la respuesta es una pastilla que se tiene que tomar durante cierto tiempo, uno se lleva el mensaje de que tiene una enfermedad y piensa, además, que esa medicación va a resolverle la enfermedad cuando en realidad lo que a uno le está pasando es que tiene una doble jornada laboral, una triple jornada laboral con los cuidados, una situación relacional muy problemática, que está sufriendo violencia de género, que no puede acceder a vivienda, que no llega a fin de mes, que no puede tener una alimentación sana o que no puede tener tiempo libre. Las pastillas están bien para aliviar el sufrimiento cuando es conveniente y cuando necesitamos aliviarlo, pero no pueden ser herramientas para silenciar los problemas que existen detrás de la gente. Cuando hay una indicación farmacológica, está perfecto dar una pastilla. Ahora bien, que eso no impida que le preguntemos a la gente qué le está pasando y que podamos abordar el problema de base.
¿Habría que poner más limitaciones a estos fármacos con alguna estrategia similar a la que se aprobó con los opiáceos?
Una práctica bastante común dentro de la medicina y de la práctica clínica es analizar específicamente unos fármacos con los que estamos encontrando ciertas dificultades o bien por porque tienen un volumen de prescripción muy alto, porque producen unos efectos secundarios muy problemáticos, porque generan dependencia o porque generan tolerancia. Ahí es donde tenemos que poner la mirada para hacer un plan de uso racional. La guía de deprescripción forma parte de un plan mayor que tiene que ver con prescribir mejor en general y psicofármacos solamente cuando sea necesario, de manera que se den otras alternativas como la prescripción social cuando no sea imprescindible la farmacológica.
¿Qué es la prescripción social?
Es muy de cajón. Si uno llega al médico por un problema social o tiene un problema de salud que puede ser resuelto con una medida social no se le prescribe una pastilla, o una prueba o una derivación, sino salir de casa, hacer deporte o tener hábitos más saludables. Pero tenemos que ir más allá y poner los medios para que esos hábitos se puedan conseguir. Porque si no es como cuando estás triste y te dicen que dejes de estarlo. Tiene que haber acceso a realizar deportes en el aire libre que no tengan coste, por ejemplo. También creo que la prescripción social de la que hablamos tiene que ver más valiente. Que nos atrevamos a decir que lo que tiene que pasar tiene que ver con un cambio estructural, con acceder a un buen trabajo o a una vivienda.
Dice que tenemos que dejar de “ser taquígrafos del desastre”. Da la sensación de que el análisis de que no estamos bien en general está más o menos hecho, pero faltan acciones.
Lo comparto. Estamos siendo poco imaginativos en las acciones para cambiar este malestar generalizado que tenemos y que a veces conduce a trastorno mental común y otras a uno grave. Esto ocurre también por comodidad. Es más fácil responder con psicofármacos o psicoterapia, pero por muchos psicólogos o pastillas que pongamos no nos estamos encontrando mejor. Los psicólogos no son la respuesta ni la solución al problema de salud mental poblacional que tenemos. Hay que cambiar las estructuras, pero eso es mucho más incómodo porque conlleva tocar muchos palos. Cambiar el sistema es algo que nos resistimos a hacer de todas las formas posibles.
Los psicólogos no son la solución al problema de salud mental poblacional que tenemos
En educación, por ejemplo, hay un estudio reciente del Ministerio de Universidades y del Ministerio de Sanidad que se plantea los cambios estructurales que habría que hacer para que los estudiantes tuvieran una mejor salud mental. Habla de reducir la burocracia, reducir las horas lectivas, mejorar la calidad de compatibilidad de los trabajos de estudiantes con los estudios... Se dan recetas que están claras. Las medidas para mejorar la salud mental de la población no son tan fáciles como recetar un lorazepam.
¿Y qué encaje tiene en todo esto el Comisionado de Salud Mental?
Sirve para tener un lugar donde pensar todas estas intersecciones y para estudiar cómo operar desde ese eje en hacia todos los lugares que necesitamos cambiar. La gente está muy dispuesta a escuchar pero esas respuestas estructurales conllevan esfuerzo y que se puedan mantener también a largo plazo. El Comisionado tiene la labor, por una parte, de mejorar las redes de salud mental y la calidad asistencial que se está dando, sobre todo en términos de respeto a los derechos humanos y los derechos civiles de los pacientes. Esto es imprescindible. Pero, por otra parte, también arbitrar y fomentar ese cambio más ambicioso que es el que va a permitir que realmente tengamos una mejor salud mental poblacional. La vivienda, la precariedad laboral, la exclusión de colectivos más marginados... son cosas que tenemos que señalar una y otra vez.
Díganos las políticas más urgentes que va a impulsar como comisionada.
Una de ellas es medir el sufrimiento psíquico en el ámbito laboral. Esto es algo que hasta ahora se está dando tan poca importancia que ni siquiera se reconocen los trastornos mentales dentro de la lista de enfermedades profesionales. Esto es un compromiso de Gobierno que tiene que salir también durante esta legislatura. Pero más allá, nuestra pretensión es poder medir cuánto sufre la gente por el hecho de estar trabajando de la manera en la que está trabajando.
Esto es imprescindible porque el trabajo no puede suponer que nos enfermemos, no puede suponer un sufrimiento psíquico que nos deje sin vida y sin ganas. Lo vamos a medir porque nos parece que es un problema de salud pública y tenemos que que responsabilizarnos de ello. La cultura de trabajo que ha permeado en todas partes, sin ir más lejos lo que ha trascendido de Masterchef, nos dice es que no debemos parar nunca. No debemos fallar nunca. Hay siempre que dar mucho más, pero esto está siendo a costa de nuestra salud mental. Tenemos que poder parar y ver si vamos a priorizar la economía y los beneficios económicos de las empresas, de las instituciones o de las organizaciones o la salud mental de los trabajadores y las trabajadoras.
¿Nos puede contar algo más del sistema de vigilancia de los malestares laborales? ¿Cómo van a montarlo?
Cuando alguien se pone malo o cuando sufre, va al médico de Atención Primaria y es desde ahí desde donde queremos operativizarlo. Si el equipo –medicina pero también enfermería– detecta que tu sufrimiento psíquico tiene que ver con tu trabajo, se emite una comunicación de sospecha y esto se centraliza en la salud laboral de cada comunidad autónoma. Desde ahí se eleva al Ministerio, donde se recogen todos los datos. Vamos a usar una estructura que ya está creada y después se tomarán otras decisiones dependiendo de si se confirma esa sospecha, si se investiga esa sospecha o lo que se considere adecuado. Pero lo que sí queremos hacer es poder disponer de toda esa información.
Ahora los datos que más nos aproximan a eso son las bajas laborales por salud mental, que se han duplicado desde 2016.
De esas bajas laborales por salud mental no sabemos las que tienen que ver con el trabajo porque son por contingencias comunes. El trastorno mental no está reconocido como una enfermedad laboral. Mirando los papeles ahora mismo podemos decir que en España no existe sufrimiento psíquico derivado de la actividad laboral, porque lo que no se reconoce y lo que no se mide no existe. Esto sería una barbaridad afirmarlo y cualquier trabajador o trabajadora sabe que esto no es así. Es una corrección que tenemos que hacer.
Vamos a medir el sufrimiento psíquico en el ámbito laboral. Se le está dando tan poca importancia que ni siquiera se tienen reconocidos los trastornos mentales dentro de la lista de enfermedades profesionales
Su trabajo va a exigir de mucha coordinación con otros ministerios...
Con el Ministerio de Trabajo hemos hablado de esta cuestión y hemos hemos tenido muy buena respuesta. La parte de Inspección de Trabajo, que también tendría un lugar en todo esto, también ha recogido bien la propuesta y sabemos que el Ministerio de Seguridad Social va a trabajar para incluir los trastornos mentales dentro de la lista de enfermedades profesionales, con lo cual es una una evidencia que tenemos que ir todos en esta dirección y espero que no vaya a haber muchas trabas. Necesita mucho diálogo con tejido social también, pero de momento lo esencial es que podamos recoger datos y recabar información de la mejor calidad.
España tiene menos psicólogos y psiaquiatras por habitante que la media de la Unión Europa. ¿Qué va a hacer el Ministerio para abordar esto?
El Ministerio de Sanidad ya ha aumentado plazas de psiquiatras y de psicólogos y estamos buscando mecanismos para para intentar hacerlas crecer lo máximo posible. Esto exige una colaboración de las comunidades autónomas, que son las que reciben a esos profesionales en formación y que tienen que darles el MIR o PIR y luego absorberlos dentro de sus plantillas y generar plazas para que se queden. Y no solamente plazas, sino trabajo de calidad.
Uno de los grandes problemas del sistema sanitario actual es que el trabajo de psiquiatras y psicólogas está tan precarizado que es muy difícil tolerar ver 20 pacientes al día a los que tienes que hacer psicoterapia, citar diez nuevos a la semana o hacer el seguimiento a pacientes graves cada tres o cuatro meses. Esto es durísimo y a veces no es soportable.
En cuanto a las cifras de psicología, si contamos el total de psicólogos en España, tanto públicos como privados, nos daría unas cifras parecidas a la media de la Unión Europea. Y a veces en Europa recogen los privados también, dependiendo de qué organización tenga el sistema sanitario. En cualquier caso, es necesaria una reforma de la red de salud mental que acoja mejor la demanda que está habiendo ahora y que pueda responder también a lo social desde lo social. Con esto quiero decir que dentro de las consultas de de salud mental estamos desbordados con problemática social y esto no lo podemos resolver. Un psicólogo o un psiquiatra no te va a poder resolver un problema laboral o una situación de violencia de género o de pobreza.
La mitad de los centros de salud mental en España son del sector privado.
La mayor parte de la atención en España es de provisión pública, aunque sea a través de conciertos. El Ministerio considera que una atención pública es la que garantiza la mejor asistencia a la salud mental. A veces nos vemos en la necesidad de tomar medidas que no son óptimas, pero desde luego deberíamos dirigirnos a la vía contraria porque en salud mental está habiendo un problema de privatización, sobre todo de compra de recursos por parte de fondos de capital riesgo. Especialmente para atender el trastorno mental grave. Eso significa precarización de los trabajos y menor calidad asistencial. Debemos garantizar que que la calidad se mantiene y que los derechos de los pacientes están por por encima de todos los derechos civiles.
Por muchos psicólogos o pastillas que pongamos, no nos estamos encontrando mejor
¿La gente joven tiene peor salud mental que antes o es que habla más de ello?
Es un fenómeno extraño. La salud mental y el lenguaje de salud mental es algo que se ha colado dentro de sus vidas. Han nacido con ello y que hablan de ansiedad y de depresión como de irse a dar una vuelta por el parque. No lo leen tanto como un diagnóstico patológico sino como una expresión emocional. Esto no es ni bueno ni malo, pero hay que entender que cuando se están refiriendo a estos términos no se están diagnosticando, sino que están expresando cómo se sienten. Se une a que tienen más facilidad para hablar de ellos mismos y de cómo están, aunque hay que reconocer que han venido a un mundo en el que la incertidumbre y la falta de perspectivas vitales es un problema. Tienen que construirse emocional e identitariamente y proyectarse en un futuro que genera muchísimo miedo y angustia. Con lo cual no me extraña tampoco que haya un grado de malestar relativamente alto.
Las autolesiones, por ejemplo, entre chavales y chavalas están muy a la orden del día.
Estamos pensando sobre ello y estamos preocupadas por esta situación. Nos reunimos el otro día con un grupo de la Universidad Rey Juan Carlos que lleva a cabo una investigación sobre la representación en redes sociales de las autolesiones. Fue muy revelador porque comentaban que en el momento actual las autolesiones, sobre todo estas que circulan por redes sociales, forman parte de una estrategia de los jóvenes para generar comunidades. Es terrible pensar que uno tenga que tomar esta conducta sobre su propio cuerpo y hacerse este daño para encontrar una comunidad de la que sentirse parte. Esto es lo que nos está dando el diagnóstico del problema: los jóvenes se sienten solos. El nivel de soledad no deseada es elevadísimo. Es un clásico dentro de la juventud, dentro de la formación de la identidad, pero nunca había sido tan difícil como ahora encontrarse formando parte de una comunidad. Tenemos que generar espacios sanos en los que de los que ellos y ellas se puedan formar, de los que puedan sentirse parte.
España ha estado mucho tiempo atascada en las políticas de prevención del suicidio. No ha habido muchos avances. En 2022 se puso en marcha una línea telefónica, el 024, pero parece que no se ha avanzado mucho más desde entonces. ¿Qué plantea el Comisionado?
Seguimos trabajando con 024. Vamos a publicar en cuestión de semanas los datos que hay desde que se genera el servicio hasta el momento. Estos datos nos dan bastante información y además nos orientan también hacia dónde debemos seguir. Vamos a introducir más servicios y más posibilidades dentro de la propia llamada. En la estrategia de salud mental existen líneas que tienen que ver con el suicidio, pero la competencia del Ministerio es parcial. El 80% es de las comunidades autónomas, de manera que se ha transferido bastante dinero para que se hagan proyectos y planes de prevención. Además, también hay planes junto a Europa.
Saber la tasa de suicidio por edad o por sexo o por método no es suficiente para poder hacer una buena prevención. Tenemos que profundizar en las causas de por qué la gente lleva a un nivel de desesperación como para quitarse la vida.
Desde el Comisionado queremos avanzar en la calidad de los datos. Saber la tasa de suicidio por edad o por sexo o por método no es suficiente para poder hacer una buena prevención. Necesitamos recabar datos y de mejor calidad para poder hacer mejores estrategias y una coordinación con todos los ámbitos implicados. Esto también está en marcha. Tenemos que profundizar en las causas de por qué la gente lleva a un nivel de desesperación como para quitarse la vida. Eso es lo básico, saber qué motiva los suicidios.
Sabemos que, por una parte, hay que retirar lo máximo posible los métodos letales, pero por otra hay que hacer un ejercicio de prevención identificando cuál es la causa del sufrimiento para poder prevenirlo en origen. Entre medias de esto debemos fortalecer las redes de salud mental para que puedan hacer un seguimiento de calidad a las personas que tienen riesgo suicida y sobre todo a las personas con trastorno mental grave, que son las que más elevado riesgo suicida tienen.
¿El sufrimiento se confunde con la enfermedad mental? ¿Hay un límite entre ellos?
Utilizamos terminología muy variada. A mí me suele gustar decir sufrimiento psíquico o sufrimiento psíquico extremo. Todo es sufrimiento, pero puede ser con unas defensas más adaptadas (el común) o muchos menos comunes como delirios, voces, sensaciones extrañas o desconexión con el medio. Dependiendo de cómo de desadaptadas sean estas defensas hablamos de trastorno mental grave o común, pero es un continuo.
No existe algo que sea enfermedad mental y luego, a partir de aquí, ya no es enfermedad mental. Pero sí tenemos que priorizar el sufrimiento psíquico extremo. Cuesta mucho salir de ahí. Normalmente son personas que han tenido experiencias de vida terroríficas. Eventos adversos como abandono, agresiones sexuales, violencia, exclusión, pobreza. Es la acumulación y el mantenimiento de esos factores lo que hace que, junto con la fragilidad que tenga cada uno para romperse y romperse de una manera, lo que termina generando esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno límite de personalidad.
El Gobierno de coalición progresista lleva al frente del país desde 2018. ¿Cómo diría que ha sido la respuesta a los asuntos de salud mental desde entonces? La lista de espera para ver a un psicólogo sigue siendo enorme y hay una sensación de malestar generalizado.
Se han tomado medidas muy eficaces en salud mental pero quizá no éramos conscientes de su impacto. Por ejemplo, los ERTES son una de las decisiones que mayor impacto ha tenido en salud mental en la población. Cuando estalló la pandemia estaba trabajando en un centro atendiendo a población que no era precisamente del barrio de Salamanca. Estábamos aterrorizados con lo que fuera pasar con la paralización de todos los trabajos. Cuando aparecieron los ERTES los pacientes se tranquilizaron, había un horizonte que se podía mantener, algo que les permitía dar una seguridad suficiente como para no entrar en crisis. Y esto mejoró muchísimo las posibilidades de atención. En general, todas las medidas que se han ido tomando y conllevan una un aumento de la calidad de vida y una seguridad mayor para las personas que más sufren, como la subida de los salarios, son las que más protegen la salud mental.
Con respecto específicamente a las redes de salud mental, ha habido un problema que es equivalente al de la Atención Primaria. Es cierto que de alguna manera se ha desatendido o no se ha priorizado el cuidado a las redes de salud mental, lo que nos puede sonar como más básico, en favor de la financiación hospitalaria. Pero lo esencial, lo básico, es lo que tiene que ir en primer lugar: la Primaria y las redes de salud mental comunitarias.