La falta de fármacos contra el dolor “equivale a tortura o a un trato o castigo cruel, inhumano o degradante”, según las Naciones Unidas. Es fácil imaginar por qué si tenemos en cuenta que se aplican en anestesias, cuidados paliativos, posoperatorios, odontología, traumatología y quemaduras. A pesar de esto, los medicamentos narcóticos no están disponibles para buena parte del planeta: un informe publicado el año pasado por la OMS sobre el acceso a la morfina alertaba de que se estaba “dejando atrás en el dolor” a los países de ingresos medios y bajos. Según la revista The Lancet, que el 90% de los opioides se distribuyan entre el 10% de países más ricos es “una de las inequidades más atroces y ocultas en la salud global”.
Esta postura contrasta con la visión negativa que se tiene de los opiáceos, temidos porque pueden causar dependencia hasta el punto de convertirse en una crisis de salud pública. En Estados Unidos la llamada “epidemia de opioides” ha provocado más de 500.000 muertes en lo que llevamos de siglo y ha dado lugar a documentales, libros, series de televisión e incontables artículos de prensa. Menos conocido es que, fuera de un puñado de países ricos, la mayoría de pacientes con dolor se enfrentan al problema opuesto.
“La morfina oral, el medicamento genérico más asequible del mundo, considerado por la OMS como el 'estándar en el tratamiento del dolor', no está disponible para más del 85 % de las personas en el mundo que la necesitan”, explica a elDiario.es la directora de Abogacía y Alianzas de la Asociación Internacional para Cuidados Paliativos y de Hospicio, Katherine Pettus.
Los países de rentas medias y bajas son los más afectados, sobre todo en África. La investigadora en políticas farmacéuticas del Instituto de Medicina Tropical de Amberes (Bélgica) Belén Tarrafeta asegura que los Estados más pobres del mundo “reciben solo el 0,03% de la cantidad de opiáceos farmacológicos distribuidos”. Esto implica la existencia de “una brecha importante entre las necesidades reales y la disponibilidad” de medicinas contra el dolor en estos lugares. Cuestión aparte son las zonas en conflicto como Gaza, donde el acceso paliativo se convierte en “un derecho básico y una necesidad urgente”.
La cara y la cruz
¿Por qué en EEUU mueren de sobredosis, mientras que en África fallecen sin ellos? Un buen puñado de factores son los que afectan al acceso de cualquier otro medicamento, desde la falta de personal médico a la baja capacidad de compra, pasando por la distancia existente entre los pacientes y sus centros de salud. Por desgracia, esta historia va mucho más allá.
Los fármacos narcóticos —también los psicotrópicos, utilizados para tratar enfermedades mentales y neurológicas como la epilepsia— están sujetos a regulaciones muy estrictas dentro de convenios internacionales. El motivo es obvio si tenemos en cuenta que estos medicamentos son derivados del opio, la cocaína y la marihuana, pero el necesario control ha tenido efectos secundarios.
Los países van creando políticas tan estrictas para regular, evitar el desvío y el uso no médico de las sustancias que al final quienes las necesitan pueden no tener acceso
“[El marco regulatorio] se creó con la idea de proteger a la población de los efectos negativos de las drogas y la consecuencia indeseada ha sido el gran sufrimiento que hay por la falta de disponibilidad”, afirma la oficial de Control de Drogas y Prevención del Crimen de la Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC, por sus siglas en inglés), Elizabeth Sáenz. “La intención original siempre fue la de proteger, pero el propósito noble, para usos médicos, se ha dejado un poco rezagado”.
La UNODC es uno de los organismos internacionales que regula todo el proceso, desde el cultivo y la fabricación hasta el comercio. Para acceder a los fármacos, los países tienen que reportar sus necesidades a la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes, que aprueba sus cuotas. A nivel nacional, cada estado toma decisiones como qué farmacias pueden tener existencias y qué médicos pueden prescribirlos.
El control busca garantizar el acceso a los medicamentos mientras se reduce el riesgo de abuso y tráfico ilegal, pero, como explica Sáenz, “los países van creando políticas tan estrictas para regular, evitar el desvío y el uso no médico de las sustancias que al final quienes las necesitan pueden no tener acceso”.
Para acceder a fármacos como la morfina es necesario hacer un análisis preciso de las cantidades que se necesitan, algo que en lugares con sistemas de información deficientes no es posible. “Esos mismos sitios que reciben pocas cantidades tampoco demandan más porque no tienen estimaciones precisas de sus necesidades y tampoco pueden justificar cuánto más necesitarían”, asegura Tarrafeta.
Niños tratados con paracetamol
Otra barrera para el acceso se encuentra en la falta de formación de los sanitarios. La connotación negativa que tienen estas sustancias entre los profesionales de la salud —en algunos países de África se regulan bajo una ley de control de “venenos”—, hace que sean reticentes a prescribirlas por miedo al desvío fraudulento o a la adicción. “Hay países en los que se pide al paciente que traiga la ampolla vacía para renovarle la prescripción y así probar que no la ha vendido, pero si vive en una zona rural y para ello tiene que tomar un bus que no puede pagar, al final esa persona o su familiar se tiene que aguantar el dolor”, desarrolla Sáenz.
La morfina oral líquida es poco rentable pese a que está particularmente indicada para niños y enfermos terminales, pero la industria cada vez empuja más a la adquisición de opiáceos sintéticos, más caros e inviables para muchos sistemas sanitarios y pacientes
Tampoco ayudan la percepción negativa de los pacientes, que asocian la morfina a los cuidados paliativos terminales, ni los aspectos culturales del dolor —que en algunos sitios se ve como algo que hay que aguantar—. Además, existen factores económicos debido a que hablamos de fármacos muy baratos: “La morfina oral líquida es poco rentable pese a que está particularmente indicada para niños y enfermos terminales, pero la industria cada vez empuja más a la adquisición de opiáceos sintéticos, más caros e inviables para muchos sistemas sanitarios y pacientes”, comenta Tarrafeta.
Los niños son precisamente los más vulnerables a la falta de acceso a narcóticos contra el dolor, porque faltan formas de uso pediátrico y el personal sanitario es todavía más cauto en su uso. “En África las drepanocitosis [producción anormal de hemoglobina] extremadamente dolorosas afectan mucho a los niños, pero es raro que accedan a un tratamiento adecuado para el dolor”, explica Tarrafeta. También se ven afectados pacientes pediátricos con cáncer, infecciones o que han sufrido accidentes o quemaduras. “En muchos casos son tratados solo con paracetamol”, añade.
“El dolor severo no tratado en adultos, bebés y neonatos, y los trastornos mentales y de abuso de sustancias sin tratar tienen graves consecuencias para la salud pública, incluido el suicidio y la muerte prematura”, asegura Pettus.
Un estudio realizado en zonas rurales de Brasil mostró que el 80% de los medicamentos fiscalizados utilizados eran obtenidos por vías ilegales
Por si fuera poco, la crisis de los opiáceos de EEUU ha empeorado esta situación: mientras que los países controlan con más dureza sustancias como el fentanilo, la oxicodona y el tramadol, sanitarios y pacientes son todavía más reticentes a su uso. Sáenz comenta que, paradójicamente, la falta de disponibilidad “hace que la gente trate de pasar estas barreras de manera irregular” ante el dolor propio o de un familiar. Por ejemplo, un estudio realizado en zonas rurales de Brasil mostró que el 80% de los medicamentos fiscalizados utilizados eran obtenidos por vías ilegales. “Los criminales siempre van a estar listos para suplir la demanda”, lamenta Pettus.
La posibilidad de una crisis como la de EEUU en países como España es un tema recurrente, pese a que las características de nuestros sistemas sanitarios —centralizados en un ministerio que supervisa la actividad médica— la hacen muy difícil. Sin embargo, en África y Oriente medio, el tráfico de tramadol es un gran problema y la UNODC ha catalogado su consumo como “epidemia”. Entre 2017 y 2021 se incautó en África la mayor cantidad de opiáceos de uso farmacológico del mundo.
La cruda realidad: a nadie le importa el dolor
¿Por qué se permite una inequidad que, según The Lancet, resulta atroz? Sáenz cuenta que existe una “cruda” explicación: existe una gran falta de ayuda, porque a nadie le importa demasiado el dolor. Una prueba es la falta de recursos de su oficina: “Más del 90% del presupuesto son contribuciones voluntarias de los países miembros, por lo que depende de si los donantes están interesados en este tema, pero es un proyecto que en 10 años solo ha recibido un millón de dólares”, revela.
“Con el VIH hubo una respuesta masiva por parte de la comunidad internacional porque ningún país rico quería que el problema le llegara, pero ningún Estado se ve amenazado porque alguien esté muriendo con dolor, e incluso los propios países afectados tienen otras prioridades, como las enfermedades infecciosas y la mortalidad maternoinfantil, mientras que el tratamiento del dolor a veces ni existe”, dice Sáenz.
Pese a la complejidad del problema y la inacción, profesionales y organizaciones luchan para cambiar las cosas. A finales de marzo, se aprobó en Viena, con el apoyo de la Unión Europea, una resolución para mejorar el acceso a medicamentos controlados, con especial énfasis en los niños. En la práctica, muchos países tendrán dificultades para adoptarla: “Esta resolución solo será efectiva si las asociaciones profesionales nacionales y los expertos trabajan con sus gobiernos, medios de comunicación y asociaciones educativas para promover el uso seguro y racional de los medicamentos”, asegura Pettus.
El derecho a la vida, la salud y la comunidad se ven comprometidos por el dolor y los trastornos de salud mental sin tratar. La gente no piensa en esto hasta que hay un familiar o alguien cercano que necesita morfina porque se está muriendo de cáncer
La solución empieza por conocer mejor los factores que impiden el acceso a fármacos contra el dolor, que muchas veces van más allá de las barreras regulatorias. “Debemos apoyar a los países para que identifiquen sus barreras, analicen sus políticas y trabajen para tener buenas cadenas de distribución”, enumera Sáenz.
Todas las entrevistadas para este reportaje insisten en la importancia de mejorar la educación de los sanitarios y de derribar mitos alrededor de estos medicamentos. “Los profesionales de salud deberían tener una educación básica sobre el tratamiento del dolor”, explica Pettus. Además, “la producción local de morfina oral en países como Uganda y Nepal ha mostrado ser un sustituto efectivo a los caros fármacos importados”.
Pettus también defiende la revisión de las regulaciones “excesivamente restrictivas” y la imposición de otras “estrictas” para “evitar el márketing farmacéutico de opioides costosos como el fentanilo y la oxicodona”. Para evitar nuevas crisis bastaría, en su opinión, con un “marco regulatorio sólido” del que algunos países carecen: “Estados Unidos permite el lobby directo al consumidor por parte del sector privado y no impide que la industria farmacéutica compre a reguladores y médicos”.
“El acceso a estos medicamentos está principalmente regulado en torno a su ”descontrol“ pero no en torno al derecho a la salud”, afirma Tarrafeta. Pettus recuerda que las políticas débiles “violan” los derechos humanos fundamentales: “El derecho a la vida, la salud y la comunidad se ven comprometidos por el dolor y los trastornos de salud mental sin tratar, que pueden ser aliviados por medicamentos controlados”. Sáenz defiende la necesidad de la solidaridad, la empatía y la compasión en este asunto: “La gente no piensa en esto hasta que hay un familiar o alguien cercano que necesita morfina porque se está muriendo de cáncer”