Desigualdad en la 'prueba del talón': milagro o pesadilla según el código postal
Alma y Álex son dos niños con la misma enfermedad metabólica grave, pero con historias muy diferentes. Alma nació en Madrid. Durante los primeros días vomitaba y estaba adormilada, pero al cabo de una semana sus padres recibieron la carta con el resultado de la llamada ‘prueba del talón’. Gracias a ello, enseguida se puso en marcha la dieta y el tratamiento para evitar que los aminoácidos que no puede metabolizar envenenaran su cerebro.
Trescientos kilómetros al norte, el pequeño Álex no tuvo tanta suerte. Nació en León, dentro de una de las siete comunidades autónomas donde la acidemia metilmalónica no está incluida en el cribado neonatal. Pronto empezó a ponerse enfermo y lo ingresaron en la UCI. A partir de entonces el pequeño vivió un calvario que se prolongó durante meses, en los que le hicieron todo tipo de pruebas sin encontrar una explicación a su deterioro de salud. “Los médicos ya no sabían qué hacer”, recuerda su madre, María. “Le hicieron encefalogramas, punciones lumbares, le pinchaban tres y cuatro veces al día”. Hasta que un análisis de orina reveló niveles de ácido acetilmalónico anormalmente altos y le derivaron al hospital de La Paz, en Madrid, donde empezó el tratamiento con urgencia. Habían pasado diez meses.
Álex tiene ahora un año y medio y su progresión es sorprendentemente buena, a pesar de que podría haber sufrido graves daños cerebrales o incluso haber muerto. Sin saberlo, sus padres y los médicos le estaban dando alimentos que su cuerpo no metaboliza y convierte en un potente tóxico. “Para que te hagas una idea –explica su madre– una persona sana tiene unos niveles de ácido metilmalónico en orina inferiores a 2 [mmol/mol creatinina]. Álex tenía 22.000”. Alma, con la misma enfermedad y un diagnóstico temprano, nunca superó los 300.
Un “milagro” desigual
Desde su desarrollo a partir de la década de 1970, el cribado neonatal mediante la prueba del talón es uno de los mayores éxitos de la salud pública. Cada año, millones de bebés en todo el mundo (cerca de 400.000 en España) son sometidos a este sencillo test y unas gotas de sangre sobre una tira de papel sirven para advertir de una posible enfermedad metabólica antes de que aparezcan los síntomas y sea demasiado tarde. Se calcula que la frecuencia global de estos “errores innatos del metabolismo” (EIM), en los que una alteración genética afecta a la producción de una enzima y una ruta metabólica determinada, es de 1 de cada 1.000 nacimientos. En el pasado, muchos de estos niños quedaban con daños cerebrales graves o morían sin diagnóstico.
En España, desde 2014 la denominada Cartera de Servicios Comunes establece la obligación de incluir en el cribado un mínimo de siete enfermedades metabólicas y se trabaja en ampliar a otras cuatro (hasta un total de 11). Pero en la última década muchas comunidades han aumentado este catálogo y el número de patologías que se incluyen en la prueba varía de un mínimo de 8 a más de 30. “Cuando nos pasó esto descubrimos toda esta diferencia del cribado que hay entre comunidades”, asegura la madre de Álex. A raíz de su experiencia, María se unió a la Asociación de afectados y familiares con Acidemia Metilmalónica (ACIMET). “En la asociación somos unas 40 familias y a muchos de esos niños se les detectó la enfermedad en la prueba del talón”, explica. “Ahora sabemos que a Álex le podía haber pasado algo, y algo muy grave”.
Cuando yo le explico a un paciente con una acidemia que su niño habría sido normal si hubiera nacido en Galicia se me cae el alma a los pies
A raíz de su caso, la asociación envió una solicitud al Ministerio de Sanidad y a las siete comunidades en las que no se detecta la acidemia metilmalónica en el cribado. Canarias y Baleares les han prometido que lo van a implantar, pero las otras cinco que quedan (Asturias, Cantabria, Euskadi, Castilla y León y Comunitat Valenciana) no lo tienen previsto. “Lo que nosotros decimos”, asegura Nacho Villar Gutiérrez, presidente de ACIMET y padre de Alma, “es por qué no lo hacen ya y evitamos que otros niños pasen por lo que ha pasado Álex”.
Diferencias por comunidades
Desde la Federación Española de Enfermedades Metabólicas Hereditarias (FEEMH) recuerdan lo que sucede con la acidemia metilmalónica se repite con otras muchas metabolopatías y denuncian que la supervivencia y la calidad de vida de los recién nacidos españoles depende de su lugar de nacimiento. “Tú naces en Ontígola, en Toledo, y te hacen el cribado, pero naces en Aranjuez, en Madrid, y puedes fallecer porque no está ampliado al mismo nivel”, asegura su presidente, Aitor Calero. “En teoría, la Constitución recoge ciertos derechos a la salud que no se hacen efectivos simplemente por un hecho geográfico, por el código postal”.
“Cuando yo le explico a un paciente con una acidemia glutárica tipo I que su niño habría sido normal si hubiera nacido en Galicia se me cae el alma a los pies”, asegura Domingo González Lamuño, pediatra del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Cantabria) y presidente de la Asociación Española para el Estudio de los Errores Innatos del Metabolismo (AECOM). El especialista recuerda cuando tuvo que tratar a una niña con esta enfermedad que ahora tiene nueve años. “Es una niña que no habla, que tiene una parálisis cerebral grave y ahora sería una niña sana”.
¿Por qué hemos llegado a esta situación? Para Calero, las diferencias se han producido por el empuje de los distintos centros especializados y el peso desigual de las asociaciones de pacientes y los profesionales en cada región. “Se empezaron a ampliar en varios sitios, en Cataluña, en Galicia o en Murcia, mientras que en otros lugares no lo han hecho, bien porque a lo mejor tienen menos casos o no se percibe como un problema tan grave”, apunta. A nivel europeo, y según un informe reciente, España se sitúa a un nivel intermedio, por delante de Reino Unido y Francia, donde se criban nueve y seis enfermedades respectivamente, pero muy por detrás de Italia, donde se criban hasta 49 enfermedades.
“Como son enfermedades muy raras, los números absolutos son pequeños, aunque es un drama para cada uno que lo padece”, explica el doctor González Lamuño. La última evaluación oficial del sistema de cribado, del año 2019, recogía la cifra de 347 casos de enfermedades metabólicas al año y reconocía que “si bien la incidencia de cada uno de los trastornos es baja, su impacto global es notable desde la perspectiva de salud pública”. A juicio del presidente de AECOM, que una medida eficaz como el cribado, de la que todos deberíamos presumir, haya propiciado una situación de desigualdad como esta “es una falta de coherencia absoluta” y “nos hace perder el tren” de la medicina de precisión.
A todo esto se une el hecho de que la espectrometría de masas en tándem (MS/MS), la técnica que hace posible el denominado “cribado neonatal ampliado”, permite detectar un abanico de enfermedades metabólicas sin coste añadido. “Es la misma prueba para las enfermedades sobre la que se informa y para las que no”, asegura Belén Pérez, jefa de la Unidad de Genética en el Centro de Diagnóstico de Enfermedades Moleculares (CEDEM), en Madrid. “Es una carrera de espectrometría de masas en la que se ven 50 metabolitos que te determina 45 enfermedades”. Esto produce una situación paradójica pues, en función de dónde y cómo se haga la prueba, se explota o no la posibilidad de registrar todas las enfermedades que es capaz de detectar y el informe ofrece unos valores y otros no.
Cómo ponerle remedio
A raíz de casos como el de Álex, fuentes de la Consejería de Sanidad de Castilla y León aseguran que están “trabajando en la ampliación de las pruebas”, aunque no confirman plazos ni medidas concretas. Mientras tanto, el Ministerio de Sanidad explica que está en tramitación la norma para incorporar a la Cartera Común del SNS cuatro nuevas endocrino metabolopatías y que una vez que se publique en BOE, las comunidades autónomas tendrán un año para implantar estas enfermedades en sus respectivos programas de cribado neonatal. Y están en proceso de estudio otras cuatro, entre las que se encuentra la acidemia metilmalónica.
Los especialistas y las asociaciones de pacientes consideran que esta ampliación es una medida insuficiente. “Nosotros lo que propusimos es que llegáramos al cribado ampliado que ahora mismo es el que nos permite la tecnología que se está utilizando”, explica Encarna Guillén, presidenta de la Asociación Española de Genética Humana (AEGH). “No tiene sentido que vayamos a cuatro más cuando tenemos la posibilidad de cribar otras tantas que pueden ser potencialmente tratables”.
“Es cuestión de voluntad, no es cuestión económica”, sostiene Nacho Villar desde ACIMET. “El aparato está en todos los laboratorios de cribado neonatal que lo analiza y el coste es mínimo. Es cuestión de que salud pública de esas comunidades decida hacerlo”. Para las comunidades, en cambio, se trata de una cuestión de cuánta representatividad tengan las enfermedades. En Castilla y León, por ejemplo, argumentan que en determinados ámbitos territoriales “la praxis científica indica que no tiene ningún sentido” cribar ciertas patologías, aunque insisten en que están trabajando en ampliar la cartera mucho más allá de lo que Sanidad define como mínimos.
En el caso de la acidemia metilmalónica, siempre podrían acogerse a que estudios anteriores de 2015 habían descartado para el cribado por no cumplir los requisitos técnicos, aunque estos criterios están actualmente en revisión, según fuentes de salud pública.
“Cuando tienes una técnica que de golpe te diagnostica varias enfermedades es torticero seguir separándolas de una en una, siguiendo un criterio antiguo”, opina González Lamuño desde la AECOM. Él defiende que España debería copiar el modelo de cribado italiano, donde una ley aprobada en el Parlamento a nivel nacional obliga a un cribado de máximos, mientras que aquí nos regulamos por mínimos. “Además, no tiene sentido que comunidades con alto desarrollo sanitario tengan cribados a la baja”.
El cribado, un derecho humano
Ante esta situación de desigualdad, Federico Mayor Zaragoza, ex director general de la UNESCO y la persona que facilitó la introducción de la prueba del talón en España, ha enviado una carta al Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, Volker Turk, con una propuesta que podría desatascar el problema: reconocer como un derecho humano el cribado neonatal de las enfermedades que producen daños neurológicos irreversibles si no se tratan a tiempo. “En el momento en que fuera un derecho humano ya no sería competencia de una comunidad, sino exclusiva competencia del Estado”, explica Mayor Zaragoza a elDiario.es, “y podríamos tener medidas para todos los españoles, sin distinción alguna de si viven en La Rioja, en Murcia o en Barcelona”.
Para Mayor Zaragoza es un “drama” que algunas comunidades criben un número muy inferior al máximo que permite la tecnología. Que un niño sufra un daño irreversible en función de si vive en Madrid, Cataluña u otra comunidad es, a su juicio “una falta de previsión total”. “Yo todo esto he tratado de corregirlo y decirles que no puede ser que se decida por un consejero o un presidente de comunidad que no tiene ni idea lógicamente de este tema”, insiste. “En el momento en que sea un derecho humano ya no es competencia de una comunidad u otra decidir si se hace o no o cuántas se hace. Sería la solución”.
¿Cuántos de estos niños estarán pasando bajo el radar y sufren daños o mueren prematuramente sin un diagnóstico? Es imposible saberlo porque no se detectan en el cribado, pero casos como el de Álex son la prueba de que sigue sucediendo y no estamos actuando a tiempo. La capacidad de detectar estas enfermedades de forma temprana es un hito de la ciencia, de esos que cambiaron las vidas de miles de personas y las sigue cambiando a diario. El sistema está universalizado, pero la mayoría de los padres olvidan la importancia de la prueba del talón porque a ellos no les llega una carta a los diez días, como les sucedió a los padres de Aitana (11), en Madrid, informando de que padece fenilcetonuria, o los de Nadia (6) en Murcia con su acidemia glutárica tipo I, o los de Érika (6) con el diagnóstico de deficiencia de acil-coenzima A-deshidrogenasa de cadena media (MCADD), en Valencia.
A todos estos niños se les detectó la enfermedad a tiempo y, mediante una dieta estricta que evita los aminoácidos o ácidos grasos que no pueden procesar, llevan una vida más o menos normal, muy pendientes de la fiebre o de cualquier infección por si su cuerpo se pone a fabricar proteínas tóxicas. Este es ahora también el caso de Álex, que estuvo a punto de sufrir daños irreversibles por las deficiencias del sistema. Aunque todos los días le tienen que poner una inyección intramuscular de vitamina B12 y le alimentan a través de un botón gástrico, sus padres se sienten “afortunados”. Desde que le diagnosticaron, aunque tarde, “es un niño diferente y está siempre con una sonrisa”, asegura su madre. “Ojalá hubiera tenido esa sonrisa desde el día uno”.
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