El día después de cancelar el estudio más avanzado de la vacuna contra el VIH: “No ha sido un esfuerzo en vano”

José Moltó admite la desilusión pero habla del VIH con cierto optimismo. Hace apenas una semana, Janssen anunció que cancelaba Mosaico, el estudio más avanzado de una vacuna contra el virus de inmunodeficiencia humana, en el que había grandes esperanzas para una cura que los científicos llevan persiguiendo cuatro décadas. “No son los resultados que esperábamos, pero nos permiten avanzar”, explica el médico adjunto e investigador de la Fundació Lluita contra les Infeccions y uno de los coordinadores del ensayo.

En la última fase de Mosaico participaban 3.800 voluntarios de Estados Unidos, Europa y Latinoamérica. En España estaban involucrados el Hospital Germans Trias y el Vall d'Hebrón en Catalunya, el Reina Sofía, la Fundación Jiménez Díaz y el Clínico San Carlos en Madrid y el General Universitario de Valencia. “No ha sido un esfuerzo en vano. El estudio nos va a permitir generar un montón de información muy valiosa para el futuro”, insiste Moltó a lo largo de esta entrevista. Tampoco se olvida de los participantes. “Hay que agradecerles su compromiso”, dice.

¿Qué ha supuesto la cancelación del ensayo de Mosaico?

Un pequeño bache y un poco de desilusión, pero en investigación esto ocurre muchas veces. Estos días he leído muchos titulares que hablan de fracaso o error del estudio. Yo no lo interpreto así. Estos resultados, aunque no son los que esperábamos, también nos permiten avanzar. Ahora nos falta estudiar en profundidad qué es lo que ha ocurrido y por qué la vacuna no ha funcionado. De este estudio se obtendrá información muy valiosa para diseñar vacunas en el futuro.

¿Cómo estaban trabajando en el hospital?

En nuestro centro teníamos 50 participantes incluidos en el estudio y, menos uno, todos estaban en seguimiento activo desde hace entre un año y medio y dos años. Solo uno abandonó el estudio antes de tiempo. Esto es una cosa que hay que poner en valor, son personas sanas que hacen esto de forma altruista y su compromiso ha sido muy alto.

¿Cómo se detectó que la vacuna no brindaba protección?

Todo está muy regulado. Antes de empezar el estudio se establece un plan de monitorización, con un comité externo que, periódicamente, en unos tiempos ya definidos, revisa los datos. Aquí se revisan los datos de seguridad, que es muy importante tener en cuenta en este estudio, donde no ha habido ningún problema de seguridad, y los datos de eficacia. Previamente ya se establece qué datos se van a revisar y cuándo. También se establecen unos criterios y, si no se cumplen, se para el estudio. Esto se ha ido haciendo periódicamente, aunque no ha trascendido, ni públicamente ni para nosotros. Como no se cumplían esos criterios de parada, el estudio continuaba, hasta que en la revisión de enero de 2023 no se llega a esos criterios mínimos. La decisión es parar el estudio, pero no es nada improvisado. Todo estaba establecido desde hace más de dos años.

¿Los voluntarios han estado expuestos al virus o las pruebas se hacen con muestras en el laboratorio?

No, aquí hablamos de nuevas infecciones. Había voluntarios en la rama de placebo y en la rama de vacuna. Es un estudio doble ciego, donde ni ellos ni los investigadores sabíamos la rama de tratamiento. Precisamente, ese comité revisa la incidencia de nuevos casos de infección en los participantes de las dos ramas. Al compararlas, se ha visto que la incidencia era la misma y que la vacuna no disminuía la incidencia. Por lo tanto, no aporta eficacia.

En septiembre de 2021 se canceló el estudio Imbokodo, otra rama del estudio en Sudáfrica, donde participaban principalmente mujeres, pero que presentaba bastantes similitudes con Mosaico (con hombres que tienen sexo con hombres y personas trans). ¿En qué se diferenciaban?

Con Imbokodo pasó lo mismo. Aquello fue un jarro de agua fría, porque había muchas similitudes, pero también destacamos que había diferencias. Por ejemplo, el tipo de virus circulando en Sudáfrica y en Europa, Estados Unidos y Latinoamérica, donde se hacía Mosaico. Y hay diferencias en la puerta de entrada. Tú puedes tener inmunidad en una mucosa, como la rectal, y no en otra, como la vaginal. No tienen por qué ser resultados intercambiables. Además, en Mosaico había un componente, que era como un refuerzo, una proteína que cubría más del 90% de las cepas que circulaban a nivel mundial. En aquel momento tenía todo el sentido del mundo continuar.

¿Qué ocurre al día siguiente de que se cancele un estudio de este tipo?

La nota de prensa salió a las 13.00 horas y a las 14.00 empezaron a sonar los teléfonos. Es algo que lo pone todo patas arriba. El promotor compartió la información con nosotros 24 horas antes, pero solo con los investigadores principales y bajo una política de embargo. No podíamos decir nada hasta que no se hiciera público, así que había personas que han estado muy comprometidas durante dos años que, de pronto, se enteran por los medios. De forma proactiva contactamos con todos los participantes del centro, dándoles la información más básica posible y, sobre todo, un mensaje de calma, de que no había ningún problema de seguridad. Poco a poco, esta semana estamos llamándolos uno por uno, con información más personalizada. Ya nos han abierto el ciego y sabemos quién ha recibido la vacuna y el placebo y les planteamos qué quieren hacer una vez que se ha terminado el estudio, seguir haciéndose revisiones, utilizar la PREP...

Tenemos que aprender por qué no ha sido eficaz y hacer un montón de análisis en general y en concreto de los participantes que se han infectado y cómo eso se podría mejorar para futuras vacunas

¿Es pronto para saber qué han aprendido gracias a Mosaico?

Yo creo que es pronto. Tenemos que aprender por qué no ha sido eficaz y hacer un montón de análisis en general y en concreto de los participantes que se han infectado y cómo eso se podría mejorar para futuras vacunas. A nivel personal, yo he aprendido a trabajar con voluntarios sanos, que para mí era algo bastante nuevo, y a percibir las necesidades de la comunidad sin VIH.

Esta era la primera vacuna en llegar a la fase III, la última, en diez años. ¿Cree que tendremos que esperar otra década para volver a este punto?

Sabes que no nos gusta sacar la bola de cristal… No sé si será una década, probablemente no. Yo soy optimista y hay otras vacunas en desarrollo, con otras estrategias completamente diferentes, como la de Moderna, que está usando la plataforma de ARN. Los primeros resultados en fase I están siendo bastante buenos y, si todo va bien, yo creo que entrará en fase III antes de diez años.

¿Por qué es tan complicado encontrar la vacuna contra el VIH?

Es muchísimo más complicado si lo comparas con otras infecciones, por ejemplo con la Covid-19, porque son virus completamente diferentes. Si miras el SARS-CoV-2, las partes que el sistema inmune reconoce están súper expuestas y cambian muy poco, así que es relativamente fácil diseñar una vacuna que ataque esas proteínas. En el caso del VIH, imagina que esos antígenos están cubiertos por una capa de blandiblu que cubre todas esas partes e impide a los anticuerpos pegarse. Y, además, van a estar cambiado todo el rato, porque el virus de Sudáfrica no es el mismo que circula en Europa. Pero incluso en Barcelona hay un montón de virus diferentes circulando. Es muy dinámico y esa es una de las grandes barreras.

En el hospital también están trabajando en la vacuna terapéutica HTI de AELIX Therapeutics. ¿En qué consiste y en qué situación se encuentra esa investigación?

Es otro concepto. Lo que queremos es mejorar la respuesta inmune de las personas que ya tienen la infección y ver si, gracias a ello, son capaces de controlar la multiplicación del virus. Normalmente, a una persona con VIH le damos tratamiento antirretroviral y dejamos el virus congelado. Los pacientes son indetectables y no transmiten la infección, pero si dejan de tomar la medicación, en más del 90% de los casos, el virus reaparece en unas semanas y volvemos a la casilla de salida. Algunos pacientes son capaces de controlar el virus sin tener que tomar la medicación. Es lo que llamamos los ‘controladores de élite’, pero son en torno al 1%. Con esta inmunoterapia lo que intentamos es transformar la respuesta normal del 99% para que se parezca más a ese 1% y que, si paran de tomar la medicación, el virus no rebote. Es un campo muy prometedor de investigación para los próximos años.

Hace tiempo que hemos ido abandonando el concepto de cura radical. Ahora estamos en algo más realista, que puede ser una cura funcional. El virus va a seguir estando ahí, pero habrá factores que sean capaces de controlarlo

Si una persona con VIH es capaz de mantener la carga viral indetectable sin medicación, ¿estamos hablando de una cura?

Es lo que llamamos una cura funcional. Yo puedo tener una infección de orina, me tomo un antibiótico y mato la bacteria. Eso sería una erradicación, que en el caso del VIH se ha conseguido solo con cuatro pacientes a través de un trasplante de médula ósea porque tenían leucemia o un linfoma y unas características muy específicas. Ese concepto de cura radical hace tiempo que lo hemos ido abandonando y ahora estamos en algo más realista, que puede ser una cura funcional. El virus va a seguir estando ahí, pero habrá factores que sean capaces de controlarlo. Ya ocurre con otros virus, por ejemplo el de la varicela o el del herpes. Una vez que los cogemos, sabemos que se han quedado ahí, no los vamos a eliminar, pero somos capaces de tenerlos controlados.  

El Ministerio de Sanidad ha incluido en la cartera básica de servicios las inyecciones de cabotegravir y rilpivirina para el tratamiento de VIH. ¿Cómo mejoran estos fármacos la vida de las personas seropositivas?

La mejoran porque nos permiten individualizar más el tratamiento. A mis pacientes les explico que no son más eficaces que los que ya tenemos, que rozan el 100% (y en los pocos casos que fallan es porque no se toman adecuadamente), ni son más seguros, ni tienen menos efectos secundarios. Lo que aportan es flexibilidad. Hay pacientes a los que el hecho de tomar pastillas diariamente (el tratamiento habitual), les supone un recordatorio de que tienen un problema de salud y a la larga acaba teniendo un impacto en su calidad de vida. O que tienen que tomar la medicación a escondidas porque viven con su familia o comparten piso y no quieren que se sepa porque, no nos engañemos, sigue habiendo un estigma relacionado con el VIH. Esto (seis pinchazos al año, en lugar de una pastilla al día) mejora estos aspectos, pero hay otros pacientes a los que tomar una pastilla al día no les supone ningún impacto, que no lo tienen que llevar a escondidas y que están bien controladas viniendo dos veces al año al hospital. De la otra manera tendrían que venir cada dos meses y, tal vez, interfiera más en su vida personal o laboral.  

Pese a ser una infección contra la que hay un tratamiento efectivo, que reduce la mortalidad y en este momento permite tener una esperanza de vida similar a la de una persona seronegativa, el sida mató en 2021 a 650.000 personas. ¿Cuáles son las principales dificultades de acceso a la medicación?

Básicamente, esto ocurre en las zonas del mundo donde hay una dificultad de acceso, en las que somos afortunados de no estar. Donde se concentran la mayor parte de estas muertes es en África, en parte de Asia y en Europa del Este. Por un lado, tenemos lo que es más limitante, que es puramente el acceso al fármaco. Creo que las barreras cada vez son menores, porque hay muchos programas internacionales para facilitar el acceso. Luego hay una parte muy importante de acceso a los cuidados, por ejemplo en África, donde quizás para acceder a uno de estos programas se tiene que ir a un pueblo que está a muchos kilómetros y supone dos días de viaje. Y, sobre todo, está el estigma que puede suponer estar en uno de esos programas, porque sea un indicativo de tu orientación o de tu actividad sexual.