Demasiado enfermo para tu seguro de salud

Purificación y Alfonso pagaron durante 45 años un seguro médico con el que estaban contentos. Eran unos 300 euros al mes y cubría sus necesidades puntuales de especialistas y pruebas. Hasta que Alfonso –nombre ficticio por decisión de su familia– enfermó gravemente. Necesitaba un tratamiento de última generación contra la metástasis que le había provocado el cáncer y su aseguradora, cuenta su esposa a elDiario.es, se lo denegó. La medicación costaba unos 5.200 euros al mes y, finalmente, la sanidad pública la financió.

El impacto “fue terrible” en un momento tan crítico. La pareja llegó a plantearse costear de su bolsillo el tratamiento para evitar cambiar de oncólogo “pero nos dijeron que no sabían cuánto tiempo iba a vivir, que el precio era muy difícil de calcular”. Alfonso falleció hace tres años. “Pensábamos que nuestra póliza era buenísima porque realmente era cara y llevábamos toda la vida aportando, pero al final es la sanidad pública la que se hace cargo de las enfermedades graves y de los tratamientos caros”, expresa Purificación.

Alfonso había tenido un cáncer localizado 20 años antes cuya intervención sí había sido cubierta por la misma compañía, Sanitas, que responde ante las preguntas de elDiario.es que “el principal motivo para incluir una nueva cobertura en el seguro es la eficacia”. Una portavoz de la aseguradora defiende que hay una especial “sensibilidad en la revisión de las coberturas con las patologías especialmente graves, como las oncológicas”.

Cláusulas de exclusión y carencias

¿Qué ocurre cuando los asegurados enferman gravemente? ¿Se puede estar demasiado enfermo para un seguro de salud? Cuando existe una patología previa, las situaciones pueden variar: desde ser aceptado sin limitaciones, a tener cláusulas de exclusión que no cubran los gastos derivados de esa patología o directamente ser rechazado. Antes de la contratación de un seguro, las compañías piden a los potenciales clientes que rellenen un cuestionario donde deben aclarar si padecen o han padecido alguna enfermedad, tienen alguna lesión o si han pasado por alguna operación quirúrgica. Con esa información, explica la aseguradora europea Cigna en su web, “la compañía valora el riesgo que conlleva cubrir a una persona determinada y decide si acepta o rechaza la solicitud o si excluye algunas coberturas del seguro”.

Si la enfermedad sobreviene una vez firmado el contrato, depende de la cobertura del paciente. Lo habitual es que el precio se vea gravado por carencias agregadas después que multiplican el coste o directamente que, como el caso de Alfonso, sea la persona la que tenga que asumir el precio de los tratamientos. La Unión Española de Aseguradoras y Reaseguradores (Unespa), la patronal que agrupa a las entidades, remite a su guía de buenas prácticas y asegura que cada “aseguradora tiene su producto”.

También hay cortapisas por la edad. Aegon Seguros, por ejemplo, asegura que la edad máxima para la contratación de un seguro oscila entre los 64 y los 69 años, aunque puntualiza en su web que existen pólizas sin límite de edad en las que, sin embargo, “la cirugía o la hospitalización no suelen estar incluidas”: “Aunque cualquier persona puede ponerse enferma o necesitar una hospitalización con independencia de su edad, las estadísticas muestran que las personas mayores de 70 años tienen más riesgos de precisar hospitalizaciones, con lo que el riesgo a asumir aumenta”.

A Ció Lerma, superviviente de cáncer, su banco le ofreció un seguro médico. Tras escuchar las condiciones, les respondió que estaba enferma “y entonces ya no había interés”, cuenta a elDiario.es. “Llamaron varias veces y la última me colgaron”, recuerda. Una década antes, su aseguradora, AME, que ya no existe, rescindió su contrato de manera unilateral una vez comenzó a necesitar pruebas y consultas por unas molestias que tenían despistados a los médicos. “Alegaban que les había ocultado que tenía una enfermedad y no era cierto. Al final tuvieron que readmitirme porque no podían hacer lo que estaban haciendo”, asegura.

A cualquier seguro le interesa una baja siniestralidad posible pero eso no significa que hagan las cosas mal

Los ingresos del sector privado no han dejado de crecer en los últimos años. Hay unos 13 millones de asegurados en España y un “creciente interés social” alrededor de las pólizas, que revierten en un volumen de negocio de más de 10.500 millones de euros, según Unespa. Las largas esperas no solo en los médicos especialistas sino también en la Atención Primaria son el caldo de cultivo que explica esta escalada. Las aseguradoras incluso ya utilizan esta disfunción de lo público como cebo para atraer a nuevos clientes. El último informe de la Fundación Idis, que aglutina al sector privado, indica que los asegurados abonan de media 599 euros al año por su seguro de salud, unos 50 euros al mes.

Su presidente, Juan Abarca, también al frente de HM Hospitales, responde ante la idea de que las aseguradoras prefieren a los pacientes poco enfermos. “A cualquier seguro le interesa una baja siniestralidad posible, pero eso no significa que hagan las cosas mal”, apunta y enmarca “dentro de lo normal” que haya tratamientos y especialidades que se queden fuera de la cobertura “en función del coste asegurado, con sus límites”. “Habrá cosas que nunca se puedan cubrir, como tratamientos de medio millón de euros, igual que hay servicios que hasta hace poco solo se prestaban en la privada y no en la pública, como la robótica. La complejidad se puede asumir toda”, defiende.

Las situaciones de exclusión ocurren muy habitualmente con los seguros low cost, cada vez más populares. Por alrededor de 20 euros mensuales cubren muy pocos servicios. “Algunos pacientes, genuinamente, no saben qué contratan o cuando contratan el seguro piensan que ya tienen un plan B, pero luego se encuentran con la sorpresa de que tienen copagos o carencias de las que no se habían dado cuenta”, explicaba a elDiario.es el vocal de medicina privada de la Organización Médica Colegial, José Luis Alcibar, hace unos meses. No existen datos sobre el crecimiento de este tipo específico de seguros con coberturas limitadas pero informes del sector ya advierten de que son una “tendencia reciente y creciente [...] que ha permitido la democratización del sistema privado de salud, al que está accediendo un mayor número de ciudadanos que hasta ahora no se habían planteado la contratación de un seguro privado”.