Un esperado estudio sobre mascarillas y COVID-19 termina lastrado por sus limitaciones científicas

Fue uno de los primeros debates intensos de la pandemia: ¿debe la población general usar mascarillas? Mientras algunos expertos señalaban que no existían evidencias para defender esta medida, otros recurrían al principio de precaución. En medio, muchos ciudadanos se alinearon con fiereza a favor o en contra. Entre los más acérrimos opositores se repite un nombre desde hace meses entre halos de censura y esperanza: DANMASK-19. Se trata del mayor estudio sobre el tema, pero su diseño y retrasos desataron la polémica mucho antes de que esta semana se publicaran los resultados.

Las expectativas alrededor de DANMASK-19 son debidas a su formato. Se trata del mayor ensayo controlado sobre mascarillas jamás hecho y, además, el primero realizado en el contexto de la pandemia. El objetivo era reclutar a 6.000 personas para comprobar si el uso de mascarillas quirúrgicas fuera del hospital reduce la frecuencia de las infecciones de coronavirus.

Los ensayos controlados son los experimentos más anhelados en ciencia por la gran calidad que pueden llegar a mostrar sus conclusiones. Sin embargo, están pensados para probar fármacos y vacunas: los investigadores dan el producto a la mitad de los voluntarios y un placebo al resto. Así, pueden comprobar ambos grupos. Fácil. Pero, ¿pueden utilizarse para medir la eficacia de intervenciones como el cierre de colegios, el uso de mascarillas y los confinamientos?

En estos casos resulta mucho más complicado. Estos experimentos no son mágicos, y la calidad de las respuestas que den dependerá, en primer lugar, de los grupos que creemos para comparar. También de nuestra capacidad para controlar unas variables mucho más complejas: no es lo mismo administrar una vacuna a 3.000 personas que pedirles que usen mascarilla correctamente todos los días al salir de casa.

Un estudio repleto de limitaciones

El ensayo danés DANMASK-19, como todos los estudios, nació con un buen número de limitaciones bajo el brazo. Sin embargo, el mensaje que podía llegar a la población si daba resultados negativos —“las mascarillas no funcionan, según un estudio”— preocupó al investigador de la Universidad de Stanford (EE. UU.) Noah Haber.

Haber ha luchado para que los fallos en el diseño de DANMASK-19 fueran tenidos en cuenta desde antes de que se publicara. Hace dos meses escribió un comentario en la web PubPeer, junto a otros colegas, señalando las enormes limitaciones del diseño. Este se publicó como “carta de preocupación” en la revista Danish Medical Journal junto a la respuesta de los autores del ensayo.

“Este estudio combina un impacto público potencialmente alto y defectos y limitaciones serias que no son obvios [para la ciudadanía]”, explicaba Haber a elDiario.es antes de que el ensayo se publicara. Esto hacía que, en su opinión, existiera un “riesgo alto de malinterpretación”.

Veamos algunas de esos problemas. En primer lugar, DANMASK-19 no estudia el uso de mascarillas frente a su no uso, ya que los investigadores no pueden obligar a nadie a usarlas. Lo que hace es comparar a un grupo de personas que recibió mascarillas gratis y mensajes explicativos en defensa de su utilización frente a un grupo control. Este matiz es fundamental porque determina la pregunta que el ensayo es capaz de responder.

En segundo lugar, el estudio tuvo lugar durante solo un mes (entre abril y junio), algo insuficiente dado el período de incubación del coronavirus. Además, la incidencia del SARS-CoV-2 era bajísima por entonces en Dinamarca. El uso universal de mascarillas es una herramienta poblacional que busca reducir infecciones, pero esta disminución dependerá de la probabilidad que tengamos de cruzarnos con un contagiado y del resto de medidas implementadas. Por eso, un resultado negativo en el ensayo danés no se podría extrapolar alegremente a zonas más afectadas por la pandemia, desde Madrid a Nueva York, o con diferentes estrategias.

Otras limitaciones señaladas por Haber incluyen que la muestra de 6.000 personas asumía que las mascarillas reducirían el riesgo de infección un 50%, algo “poco razonable”. Además, anticipaba problemas de adherencia entre los participantes, ya que era imposible asegurar que cada grupo cumpliría con su rol esperado a la perfección.

Por todo esto Haber previó que el estudio iba a dar resultados negativos desde antes de ver los resultados. “Debería ser publicado de forma que ayude a asegurar que todo el mundo entiende sus defectos y limitaciones en su diseño antes de hacer conclusiones sobre sus resultados”, comentaba días antes de su publicación.

Mientras esta polémica se desarrollaba, los opositores al uso universal de las mascarillas hablaban de censura debido a que tres revistas no quisieron publicar los resultados de DANMASK-19. Uno de los autores del ensayo fue más lejos para sugerir que los resultados serían compartidos “cuando una revista fuera lo suficientemente valiente”, lo que alimentó aún más las acusaciones de corrección política y conspiración.

“Somos conscientes de que hay narrativas que alegan censura, pero esperamos que la sustancia de la crítica y nuestra experiencia [desmontando] otros estudios defectuosos ayude a evitarlo”, aclara Haber. En ese sentido, que el ensayo danés haya sido por fin publicado y quede a merced del análisis de otros investigadores es una buena noticia.

“Resultados inconcluyentes”

Los resultados de DANMASK-19 fueron publicados esta semana en la revista Annals of Internal Medicine. El estudio ha sido matizado tal y como deseaba Haber. El objetivo del ensayo es ahora medir “si las recomendaciones de usar mascarilla funcionan en un entorno donde su uso es infrecuente y no están aconsejadas como medida de salud pública”. Esta es la pregunta que intenta contestar, y no otra.

Un apartado señala las limitaciones: “Resultados inconcluyentes, datos perdidos, participación variable, los pacientes reportaron [su infección] con test rápidos [de anticuerpos] y no se evaluó si las mascarillas pueden disminuir la transmisión de los portadores hacia otros”.

Además, dos editorales analizan qué implican y qué no los resultados y los motivos de su publicación. “Creemos que es importante publicar los descubrimientos y subrayar con cuidado las preguntas que el ensayo contesta y las que no”, explica uno. “El estudio examina el efecto de recomendar las mascarillas, no el de usarlas. Este, además, depende de otros muchos factores como la prevalencia del virus y el comportamiento social”, aclara otro.

Las conclusiones parecen decepcionantes tras tanta polémica: el 1,8% de los participantes en el grupo de las mascarillas se infectó, frente al 2,2% del grupo control. Una diferencia “estadísticamente no significativa”. También hay que tener en cuenta el efecto del distanciamiento social, que Dinamarca ya promovía por entonces. Por último, la colaboración de los participantes fue baja: de las 4.800 personas reclutadas solo un 46% usó las mascarillas tal y como se recomendó.

Por todo ello, los autores concluyen que la recomendación de utilizar las mascarillas no funcionó. “No creemos que nuestro estudio aporte evidencias para no usar mascarillas”, matiza a elDiario.es el investigador del Hospital Gentofte de Copenhague (Dinamarca) y coautor del artículo, Kasper Iversen. “El estudio sugiere un efecto protector menor y no hemos investigado su efecto para proteger a otros”, añade. “Aunque no pudimos mostrar una reducción significativa en las infecciones creemos que es probable que las mascarillas las disminuyan [si se usan] en la comunidad”.

Iversen asegura que no les preocupa que su estudio pueda ser malinterpretado. “Confiamos en que los medios de comunicación sean capaces de reportar hechos sobre un tema tan importante sin engañar a propósito a sus lectores”. Una búsqueda rápida en Google pone en duda las esperanzas del investigador.

“Es importante que el público entienda por qué este estudio no es informativo para tomar decisiones sobre mascarillas debido a su diseño”, aclara Haber. “Este es, por desgracia, un tema increíblemente difícil de estudiar”. Por ello se han publicado estudios chapuceros que defendían la eficacia de las mascarillas y malinterpretado otros hechos en condiciones de laboratorio o con pacientes infectados.

El propio Haber ha intentado retractar algunos de ellos, como un artículo de PNAS que también generó controversia por considerar las mascarillas como “la forma más efectiva” de prevenir la transmisión del coronavirus, que consideraba “aérea”.

¿Funcionan las mascarillas como barrera que frena los virus? La respuesta parece tan obvia como afirmativa, y estudios con hámsteres y maniquíes así lo demuestran. ¿Funciona su uso masivo por gente real en condiciones reales? Contestar a esta pregunta requiere experimentos mucho más complicados que tengan en cuenta numerosos factores, desde el tiempo de uso a su correcta colocación, pasando por su disponibilidad y hasta el comportamiento humano.

¿Ensayos controlados? No es tan fácil

Los resultados no concluyentes del estudio danés, junto con las limitaciones de su diseño, ponen de manifiesto la dificultad de hacer ensayos controlados cuando dejamos atrás las vacunas y los fármacos. “La evaluación de determinadas medidas de prevención no puede hacerse mediante un estudio experimental”, advertían varias investigadoras españolas en un reciente artículo publicado en The Conversation.

Hacerlo “conllevaría problemas éticos, al exponer al grupo de comparación a un posible riego como no guardar la distancia de seguridad o no usar mascarillas”. La solución, explican las investigadoras, está en los estudios observacionales. “En estos, el investigador no interviene: se limita a medir las variables observadas”. Aseguran que “no están exentos de dificultad, dado que no podemos asegurar que los individuos cumplan con las recomendaciones en todo momento y del mismo modo”, pero “ofrecen evidencia suficiente para avalar algunas intervenciones”.

La evidencia férrea a favor o en contra de las mascarillas que muchos esperan quizá no llegue nunca. Otros seguirán buscando el ensayo controlado definitivo, como el que se está llevando a cabo con 40.000 personas en Guinea-Bisáu. Mientras tanto conviene recordar las palabras de la investigadora de la Universidad de Ofxord Trish Greenhalg: “No podemos estar 100% seguros de que las mascarillas funcionan, pero eso no debería impedirnos usarlas”.