“Es fundamental que el cannabis terapéutico sea aprobado para avanzar en la investigación”
Jordi Pérez conoce bien el modelo de legalización del cannabis en Canadá. Este médico barcelonés, investigador y profesor de anestesia en la Universidad McGuill, una de las más importantes del país, es un observador del sistema en primera línea. Dirige la unidad de dolor oncológico y trabaja en la de dolor no oncológico de su universidad, trata con pacientes y conoce sus temores y, cada vez más, necesidades.
En los últimos años, ha observado la evolución de la regulación en Canadá y no tiene duda de que “es el modelo a seguir”. Firme defensor de la evidencia científica como buen investigador, apoya sin ambages la regulación del uso terapéutico del cannabis, aunque no tiene tan clara, “sin ser un talibán”, la legalización recreativa.
Pérez ha viajado a España desde su Montreal de residencia para contar su experiencia en el congreso Cannabis Medicinal en el control del dolor crónico, organizado por el Observatorio Español de Cannabis Medicinal (OECM), que ha tenido lugar este martes en el Colegio de Médicos de Madrid.
¿Cómo es la historia de la legalización del cannabis en Canadá?
En 2001, dos pacientes con SIDA consiguieron que el Gobierno canadiense les diera permiso a ellos dos para usar cannabis terapéutico. El Gobierno canadiense siempre ha estado abierto a que sus ciudadanos usen el cannabis de forma juiciosa. Es la droga de uso habitual en Canadá, el alcohol de España. Ni ilegal, ni legal. Como aquí.
Sabemos que no es tan peligroso como otras cosas y siempre se ha hecho la vista gorda porque se ha usado mucho. De 2001 a 2012 hubo un cambio, se pasó a permitir a los pacientes cultivar sus propias plantas, pedir a alguien que les cultive las plantas o compararlo directamente del Gobierno, que tenía una plantación. Eso era 2010 y ese cambio fue fundamental porque los pacientes empezaron a llegar a los médicos. Pasaron de 100 pacientes en 2001 a 40.000 pacientes diez años más tarde. En 2012, el Gobierno cambió la legislación y lo que hizo fue que en vez de permitir que cultivaras tu propio cannabis te sugería muy fuertemente que lo compraras a un productor autorizado. Estos productores (hay unos 120 ahora) pasan unos controles muy estrictos: debe ser siempre la misma planta, cultivarse de manera biológica, sin pesticidas ni metales pesados, etc. Debe ser segura para el consumo humano. La planta que se vende tiene siempre las mismas productores, como cuando compras en el supermercado un yogur de fresa. Ahora los pacientes (y los otros) tienen acceso a un producto muy estable, muy seguro y controlado, pero muy caro. Ese ha sido el precio. Desde 2014 que se abrió la puerta a los productores de cannabis medicinal, hasta 2018 que se les permitió venderlo para uso recreativo, ese consumo ha aumentado exponencialmente.
¿En Canadá a los pacientes se administra cannabis 'ad hoc', a cada paciente lo que necesita, o no existe tanta variedad y conocimiento aún?
La rutina para administrar algo es primero comprobar que el cannabis no es peligroso para él. Nuestros colegios de médicos sugieren que el cannabis nunca debería ser la primera opción, que antes deberíamos agotar las opciones disponibles en el mercado con más o menos evidencia (evidentemente, primero las que tienen más evidencia y luego vas bajando)0. El cannabis es para pacientes resistentes, que son los que han probado varias cosas y no les ha funcionado.
Si se llega ahí, a prescribir cannabis, hay que tomar varias decisiones: se lo quiero dar inhalado (para mí fumar es una línea roja, fumar es malo, sea cannabis o tabaco) o se lo doy en aceite (más parecido a lo que entendemos como una medicina). Hay indicaciones: si tienes un síntoma siempre, necesitas un fármaco que dure siempre y el aceite es más duradero. Pero si tienes náuseas por quimioterapia no las tienes siempre, quieres algo que actúe rápido y no dure mucho: el inhalado es mejor. Es igual que la medicina, puedes tomar Voltaren en crema o pastillas. Pasa lo mismo que con los medicamentos: quieres más de un principio o de otro. Más THC o más CBD. El THC te da el viaje, te hace sentir bien, dormir o estar eufórico, pero también tiene efectos sobre el dolor. Tienes que saber qué quieres. Y vamos sabiendo cómo funcionan: empezamos a entender que el CBD va muy bien para la ansiedad, que el THC va muy bien para los vómitos, el apetito, dormir. Si un paciente tiene dolor y duerme mal, el THC parece buena opción. Pero si tiene ansiedad y dolor es posible que el CBD sea mejor opción. Ese es el algoritmo mental que yo tengo en la cabeza cuando te tengo delante como paciente y quiero elegir tu producto.
A nivel social, ¿cómo ha ido el tema? ¿Ha habido contestación o se ha aceptado bien?
No ha habido un gran cambio. El que fumaba sigue fumando. Los precios han aumentado, eso sí. El objetivo de la legalización es que los consumidores tengan un producto más seguro, pero el precio ha subido y eso es una queja. Es mucho más barato el cannabis ilegal, como lo es el tabaco ilegal. Es lo que hay.
A nivel de pacientes, lo que ha hecho es que haya pacientes que nunca han probado el cannabis porque no tenían acceso a él y ahora se atreven a probarlo y van al médico y te dicen que se lo des. El segundo cambio que hemos notado los médicos es el miedo a que esto se dispare y se nos vaya de las manos, que el uso del cannabis se convierta en un problema de salud importante. En EE UU y Canadá estamos viviendo la crisis de los opioides. La gente se está muriendo por usar opioides, y los médicos estamos siendo culpados por esta crisis porque hemos sido nosotros los que hemos dado estos fármacos a los pacientes. Los hemos hecho adictos y luego los hemos dejado ir. Y, claro, han pasado de su fármaco de farmacia y han pasado a la heroína.
Sabemos que ciertos pacientes empezarán por cannabis y acabarán en crack. Eso es una preocupación para los médicos, no queremos crear adictos si no tener pacientes con cannabis medicinal. Con la legalización hay preocupación. ¿Qué va a pasar cuando la gente muy joven tenga acceso a cannabis legal? Ahora se puede comprar con 18 años, pero hay provincias como Quebec que están pensándose subirla a 21, porque no se sabe qué va a pasar con estos consumos.
Según su experiencia, ¿diría que los pacientes pueden tener estigmatizado el cannabis por aquello de que siempre se ha considerado una droga y ahora de repente ya no?
Sin duda. Estas reticencias en el campo del dolor son muy habituales. Cuando tengo un paciente con dolor y le quiero dar morfina, me dicen que eso es para los que tienen cáncer. Y les tengo que explicar que no, que es para los que tienen dolor.
Ahora, si receto algo con cannabis, me preguntan: “Pero no voy a estar drogado todo el día?”. Y lo tengo que explicar. Hay reticencia, pero hay más reticencia del paciente a usar narcóticos que cannabis. La razón es porque el cannabis es percibido por la sociedad general como un producto natural (como si la morfina no lo fuera) y seguro. Y es verdad, casi nadie se muere por cannabis, aunque hay raras excepciones. Como es natural y seguro, parece una buena opción y los pacientes no están tan reticentes.
¿De cero a cien, en qué punto de conocimiento estamos con el cannabis?
En un 60. Sabemos bastante cosas, aunque nos queda muchísimo por aprender. Sobre las morfinas sabemos un 90%. Pero del cannabis sabemos cosas y cada vez sabremos más. Es fundamental que el cannabis terapéutico sea aprobado, porque en el momento que se aprueba podemos hacer investigación. Y cuando se haga investigación sabremos a quién se le puede recetar y a quién no, y eso es fundamental. Hasta ahora hay muy poca investigación y todo el conocimiento viene de pacientes. Si a mi tía Elena le duele menos por el cannabis, eso no significa que le vaya a servir a mi tía Julia. Eso no es conocimiento y así no avanzamos. La legalización del cannabis terapéutico es fundamental para avanzar en ciencia e incluirlo en la farmacopea normal.
¿Y la del recreativo?
Personalmente, no estoy muy a favor. No estoy seguro de que le mercado negro vaya a bajar mucho ni el crimen asociado a él. No estoy seguro de que los pacientes sepan controlar bien el cannabis como para que no se les vaya de las manos. De la misma forma que el alcohol es una sustancia que puede ser abusada y causar graves problemas sobra la salud, me da la impresión de que tanto el tabaco como el alcohol se pueden controlar mejor. Es mi impresión. Pero reconozco que yo bebo alcohol de forma social, no fumo y nunca he consumido cannabis recreativo. No veo el rol del cannabis recreacional como una cosa más. Ahora, si tanta gente lo usa, será por algo, por tanto. Aunque estoy en contra, no estoy muy en contra. Tengo mis reticencias, pero no soy un talibán.
¿Cuál es su valoración de la experiencia del modelo canadiense?
No tengo ninguna duda de que es el modelo a seguir. Los pacientes deben apretar a los gobiernos para conseguir que el cannabis medicinal se apruebe. Los pacientes, no las sociedades científicas. Y no me deben apretar a mí, si no a sus políticos. Los gobiernos deben aprobar que el cannabis medicinal forme parte de nuestra vida. Con eso adquiriremos más experiencia, tendremos mejores productos y podremos hacer mejor ciencia. El siguiente paso es autorizar a empresas españolas a que tengan su propio cannabis, para nosotros o para exportarlo. Es un negocio, y en Canadá el negocio del cannabis, medicinal y recreativo, es una bomba. Es un negocio que podríamos generar con nuestro clima. Podríamos tener un buen producto y venderlo. España es uno de los principales productores de opio del mundo tras Afganistán y la República Checa, opio de uso medicinal, y se lo vendemos al mundo. Podríamos hacer lo mismo, son más impuestos que podrían ir al uso de cannabis. Ese es el modelo. El paso final sería el cannabis recreativo. No estoy tan seguro. Posiblemente, sí. Si países tan avanzados como EE UU, Canadá, Holanda o Israel están en ello, me pregunto si se habrán equivocado. Quizá podríamos esperar para aprender de sus errores y aciertos.
Ha dicho en su conferencia: “En el cannabis crees o no crees”. Pero hay evidencia científica. ¿Se puede no creer en la evidencia?
Hay una escala entre los médicos. Están los escépticos, los creyentes y los fanáticos. Los escépticos, digas lo que digas, nunca van a creer en ello. Los creyentes pueden ser practicantes o no practicantes. Saben que hay algo y se lo creen, pero tienen sus dudas y no aplican el conocimiento sobre cannabis en toda su extensión. Y están los fanáticos, que con lo que ya saben les vale. Creo que la mayor parte de los médicos estamos en la parte de creyentes, practicantes o no, y lo que hacemos es leer las revistas científicas (no Google) para saber si podemos ser más o menos practicantes. Los escépticos y los fanáticos no ayudan en nada. Los primeros porque no apoyan la investigación y los segundos contaminan demasiado con su opinión. Los que estamos en medio, los equidistantes, tenemos un gran trabajo de convencer a los escépticos con buenos estudios clínicos, pero sin precipitarnos, y tenemos que hacer mejor investigación.
