Sanidad incluirá en la prestación farmacéutica del Sistema Nacional de Salud (SNS) la PrEP, una pastilla que previene la infección por VIH y que se calcula que beneficiará a unas 17.000 personas a partir del próximo 1 de noviembre. Se trata de una medida que las organizaciones que trabajan en materia de prevención y salud sexual llevan reclamando a las autoridades sanitarias durante los últimos tres años pero que, aunque importante, es solo un paso más en la implementación de este fármaco en el sistema sanitario.
De hecho, el ministerio trabaja con las Comunidades Autónomas para que estas adapten las directrices a sus propias particularidades, aunque ya existe la base para que los ciudadanos que cumplan una serie de requisitos puedan acceder a este tratamiento a partir del 1 de noviembre. Los expertos inciden también en que la pastilla debe ir acompañada de otras intervenciones en materia de salud sexual. Estas son las claves para saber de qué hablamos cuando nombramos la PrEP más allá de que previene el VIH:
La pastilla de profilaxis preexposición o PrEP es una tratamiento que evita la infección por VIH entre personas que mantienen relaciones sexuales sin preservativo. Se trata de una combinación de tenofovir con emtricitabina, aprobada en España desde 2016, pero que ha tardado seis años en introducirse en el SNS, pese a que ya a principios de 2018 se aprobó un documento de consenso en el marco del Plan Nacional sobre el Sida. Otros países del entornos, como Reino Unido, Francia o Portugal lo incluyen desde hace tiempo.
“Más que dar a la gente pastillas para que haga lo que le dé la gana, consiste en un programa donde los usuarios en riesgo de contagio de VIH van a tener que seguir unos controles médicos para controlar la toxicidad –estamos dando medicación a personas sanas– y detectar de forma precoz otras infecciones de transmisión sexual (ITS)”, explica el infectólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y portavoz de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) José Pérez Molina.
El ministerio es claro en los requisitos que deben cumplir los usuarios que quieran acceder a la pastilla. Deben ser “hombres que tienen sexo con hombres -HSH, el término que se utiliza en ciencia para referirse a esta población- y personas transexuales mayores de 18 años que cumplan dos de los siguientes criterios” durante el último año –algunas son imposibles de comprobar por el personal sanitario–: haber tenido más de 10 parejas sexuales diferentes, haber practicado sexo anal sin condón, haber requerido la profilaxis post-exposición (una pastilla que se toma en las horas posteriores a mantener una relación sexual de riesgo para evitar el contagio) o haber tenido al menos una ITS bacteriana. También, para trabajadoras del sexo que no utilicen preservativo habitualmente.
Quienes cumplen estos requisitos son “la población más vulnerable al VIH y los datos epidemiológicos lo dicen”, indica el presidente de la Coordinadora Estatal de VIH y SIDA (CESIDA), Ramón Espacio. Según los últimos datos del ministerio, el 54,3% de los 3.381 nuevos diagnósticos de VIH de 2017 correspondían a hombres que tienen sexo con hombres, un dato que, en parte, puede estar inflado por un híper-registro. “El beneficio se da en poblaciones que tiene un riesgo de entre el 2 y el 3% de personas al año. Ahí la PrEP es coste-efectiva”, justifica Pérez Molina.
“No creemos, sinceramente, que salvo casos excepcionales hubiera una demanda real por otro grupo”, señala Espacio, que matiza, no obstante, que “en la medida que haya otras evidencias, se podrán modificar e ir evaluando [los requisitos]”. “No es cuestión de estigmatizar a ningún grupo, sino de darlo donde existe necesidad y evitando que, de alguna manera, gente que por miedo o que no está en una situación de riesgo entre en una estrategia medicalizada”, explica. En cualquier caso, Pérez Molina señala que “la mayoría de la gente, por el hecho de que la PrEP esté disponible no va a hacer un cambio drástico en sus costumbres”.
Desde el ministerio consideran “indispensable utilizar todas las estrategias preventivas frente al VIH avaladas científicamente”. Así, definen la PrEP como “una medida adicional” a la promoción del uso del preservativo y el diagnóstico y tratamiento precoz de la infección por VIH. “Es una estrategia que va acompañada de otras intervenciones, de acompañamiento, de detección de consumo problemático de drogas en el ámbito sexual, de counseling –en español, asesoramiento, acompañamiento–”, añade el presidente de CESIDA.
La PrEP evita el contagio de VIH pero no de otras enfermedades de transmisión sexual. Con todo, su inclusión en el sistema sanitario puede tener un efecto positivo en el resto. En principio, está previsto que la PrEP se dispense a la población que cumpla los requisitos y que lo pida cada tres meses, previo análisis. Y es en esos análisis donde está el quid de la cuestión. “Con los programas de PrEP se ve que aumentan las ITS, pero esas personas ya tenían relaciones sin preservativo, solo que ahora se diagnosticarán antes y mejor”, explica Pérez Molina, que defiende que “muchos pacientes no habrían ido a controlarse porque estaban asintomáticos –tenían la enfermedad pero no los síntomas–. Estamos diagnosticando antes patologías que hubieran pasado desapercibidas”.
El tratamiento no tendrá un coste directo para la población de riesgo que acceda a él. Para el sistema público la inversión será, según indica el portavoz de SEIMC, de unos 300 euros al año por usuario, mientras el tratamiento del VIH ronda los 7.000. “Con un paciente que evites que se infecte, estás pagando 23 PrEPs”, ejemplifica. Con una salvedad: el PrEP es opcional y se puede dejar en cualquier momento y el tratamiento para el VIH es de por vida. Fuentes consultadas señalan que el ministerio ha hecho “una buena negociación” en este caso.
Un estudio realizado por el Centro Sanitario Sandoval y varios hospitales madrileños entre 2014 y 2016 ya mostraba que la PrEP habría evitado el 75% de infecciones entre gais y trans. Extrapolando este porcentaje a los datos del último año, se habrían infectado 1377 personas menos. “Es una medida que, al margen de ser buena para las personas, ahorra dinero”, incide Pérez Molina.
“Su dispensación se producirá por los servicios de farmacia hospitalaria o en centros asistenciales autorizados”, indican Sanidad, que no ofrece mucha más información. “El médico de cabecera derivará al usuario a un internista o a un especialista en enfermedades infeciosas, pero esto va a ser muy eventual”, señala el presidente de CESIDA. Lo será porque todo “dependerá de como lo articule cada comunidad autónoma; habrá algunas donde haya muy pocas personas demandantes porque el VIH es una epidemia muy urbana, de grandes centros urbanos, y otras donde lo soliciten muy pocas”, indica.
“El ministerio está trabajando con los actores implicados y las comunidades autónomas en diseñar y facilitar los circuitos de implementación y dispensación”, añade Espacio. En cualquier caso, su dispensación estará siempre sujeta a los requisitos establecidos por sanidad y a los controles pertinentes.
No. Desde 2016, la truvada –la PrEP es el genérico– tiene el visto bueno de la agencia europea del medicamento como tratamiento preventivo y en España se dispensa en hospitales privados. A su vez, el ministerio llevó a cabo un estudio de implementación con unas 400 personas en Barcelona, Bilbao y Valencia y existe un ensayo clínico para comprobar la eficacia de un nuevo fármaco. “Luego estaba la vía informal, que era comprarla por internet a otros países –por entre 30 y 50 euros al mes– e ir a centros de ITS a hacerse los controles”, apunta Espacio. “Eso si que tiene más riesgos”, señala Pérez Molina, “porque esas personas no están integradas en un programa de control de toxicidad e ITS”.
La directora de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, Julia del Amo, anunció hace un par de semanas que la Comisión Interministerial de Precios del Ministerio de Sanidad había acordado la financiación de la PrEP, el último paso antes de poner una fecha, que finalmente será el primero de noviembre. “Este acuerdo tiene que estar por encima de cualquier valoración política. Es una medida de salud pública y hay sobrada evidencia científica de que previene la adquisición del VIH”, destacó Del Amo.
Antes, el tema había tenido que abordarse en la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del SNS, con quien el departamento que dirige María Luisa Carcedo continúa trabajando junto a la sociedad civil, representada por el Consejo Asesor de ONGs.
“Ha costado”, reconocen desde CESIDA. “Primero, porque creemos que se empezó el estudio de implementación y se quería esperar a tener resultados y que estuviera acabado. Y, segundo, porque con el anterior Gobiero no había mucho interés por esto. Desde hace un año el ministerio si ha trabajado muy duramente para conseguirlo. Había que buscar el consenso con las comunidades autónomas, porque sin ellas no iba a funcionar, ya que son las responsables de implementarlo”, desarrolla Espacio. Finalmente, “los plazos han sido bastante aceptables”. Aunque sea tres años después.
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