Joan-Ramon Laporte, médico: “Las pruebas para ver si un antidepresivo funciona son un chiste, se manipulan”

Los tratamientos farmacológicos: curar no es negocio; No podemos confiar en la investigación publicada; Sobremedicados y polimedicados; La invención y exageración de enfermedades; El mito del colesterol. Desde el índice de su Crónica de una sociedad intoxicada (Península), Joan-Ramon Laporte, catedrático de Terapéutica y Farmacología clínica en la Universidad Autónoma de Barcelona, promete guerra. Y cumple.

Con la perspectiva de haber sido jefe del servicio de farmacología del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, Laporte repasa en este libro cómo se ha llegado a una situación en la que, según denuncia, la población está sobremedicada a base de prescripciones excesivas, de enfermedades “inventadas o exageradas” bajo los dictados de una industria, la farmacéutica, oscura, centrada en la venta de medicamentos y que invierte más en promocionar sus productos y formar a los médicos en la prescripción de fármacos que en investigación y desarrollos de nuevas curas.

Durante la entrevista, en la que Laporte no se calla nada, expresará sus dudas sobre cuánto de lo que relata conoce la sociedad y reivindica un sector público más involucrado en el sector farmacéutico.

Uno diría que entre la población puede que exista esa idea de que las grandes farmacéuticas priorizan el negocio sobre la salud, por decirlo suavemente, pero no sé si a nivel general se conocen las prácticas que relata en el libro.

El libro entra en cuestiones con detalle, sobre todo en relación con el fraude en el desarrollo de medicamentos. Primero, el secretismo que rodea todos los estudios de farmacología experimental. Tiene una lógica comercial, sin duda, pero después el secretismo sigue en la investigación clínica y ahí estamos hablando de experimentar con seres humanos. Además, se adulteran los datos y se manipulan. En el libro intento explicar cómo los datos de la investigación clínica son convenientemente manipulados para dar una apariencia del fármaco que no es la realidad en cuando a su eficacia y seguridad. Las acciones de todos los fármacos son muchas aunque nos vendan solo una, como si fuera una bala mágica diseñada específicamente para ejercer una acción y solo una acción. Los resultados de la investigación clínica no es que tengan ejemplos de fraude, sino que tienen fraude o manipulación sistematizada y ocultamiento de los efectos adversos. Luego está el consumo, que en 20 años se ha duplicado. Ahora estamos en 24 recetas por habitante al año y en 2003 estábamos en 11 o 12.

¿Por qué ha sucedido esto?

Muchos medicamentos han sido comercializados con una eficacia que es más bien supuesta, basada en variables digamos vicariantes o subrogadas, como el colesterol para el infarto o la osteoporosis para las fracturas o la carga viral para enfermedades víricas, etcétera. Es conveniente estudiar cuáles son los efectos de este aumento del consumo sobre la salud pública. He intentado cuantificar cuántas enfermedades, cuántas incapacidades, cuántas muertes son causadas por medicamentos. No tanto para hacer una estimación muy precisa, que no la hay porque faltan estudios, pero sí para por lo menos dar el orden de magnitud logarítmica de la cuestión. Si son diez por millón, 100 por millón, o 10.000 por millón. En España hay más de medio millón de ingresos hospitalarios atribuibles a medicamentos; hay unas –y esto tomando las estimaciones más conservadoras– 16.000 muertes a causa de efectos indeseados de medicamentos solo en hospitales.

¿Cómo hemos llegado hasta aquí?

Nos interesa estudiar el eslabón final de la cadena de desarrollo de un fármaco, el consumo. Pero si todos los demás (investigación y desarrollo, regulación, registro, autorización, decisión de financiación por el sistema sanitario público, distribución física, prescripción médica, dispensación farmacéutica) funcionan mal, el consumo no funciona bien. Y es lo que intento mostrar, centrándome en los aspectos que yo conozco más, que no es la fabricación sino la regulación en términos de farmacovigilancia de los efectos adversos, las patentes y la manera en que las compañías farmacéuticas han modificado sus prácticas en los últimos años. Las compañías ya no son estos sitios donde un fármaco se investiga desde el inicio de la molécula hasta que sale al mercado, sino que los medicamentos se compran en Wall Street: las grandes compañías multinacionales buscan empresas biotecnológicas o de otro tipo, pequeñas, que tengan una molécula interesante y las compran enteras o les compran el producto y ya está.

¿Cómo se podría remediar o al menos mitigar esta deriva que denuncia?

Yo propongo algunos ejes referidos al sistema sanitario, porque aunque hay que cambiar muchas cosas, donde se prescriben o consumen los medicamentos, donde ocurren los efectos adversos, es en el sistema sanitario. El primero es que el sistema sanitario español debería seleccionar entre los medicamentos autorizados cuáles son los que más le conviene. Es imposible la gestión del conocimiento de los médicos sobre las 16.000 especialidades farmacéuticas que pueden prescribir, con 3.000 moléculas comercializadas como fármacos en España. Esto un médico no lo puede conocer. Cuando hay tantos fármacos diferentes en el mercado pero que en realidad muchos son esencialmente lo mismo, se crea confusión a todos los niveles de la cadena del medicamento: en el control de calidad por parte de la agencia, en la selección de los medicamentos a financiar por el sistema sanitario, entre los prescriptores. Y crea confusión en los usuarios. He hecho a lo largo de mi vida profesional estudios en los que se mostraba que una persona tomaba el mismo fármaco varias veces y en dosis muy altas porque estaba en marcas comerciales diferentes.

El 90% de los cursos acreditados de formación continuada en España son alentados, promovidos, pagados o presentados directamente como promovidos por la industria farmacéutica

El segundo sería que es inaudito que los médicos del sistema sanitario público se informen sobre los medicamentos por la industria farmacéutica. La información que circula sobre medicamentos es elaborada por los departamentos de marketing de la industria farmacéutica. No puede ser.

El tercer eje, la formación continuada. El 90% de los cursos acreditados de formación continuada en España son alentados, pagados o presentados directamente como promovidos por la industria farmacéutica. Los conocimientos para la práctica de cualquier especialidad médica se duplican cada siete u ocho años. Esto quiere decir que a lo largo de los 40 años de una vida profesional se duplicarán seis o siete veces. ¿Quién les cuenta las novedades? Básicamente, la industria. Hay mucha ósmosis entre compañeros, naturalmente, pero la industria también mete sus mensajes en esta ósmosis,que de este modo no aparecen como mensajes con un origen comercial.

El cuarto es el diálogo con los profesionales y el fomento de su participación en las políticas farmacéuticas, centrado en los problemas de cada uno de los centros de salud. En Barcelona no es lo mismo en el barrio del Raval, el más pobre, o en de San Gervasio, el más rico. Las prioridades en cada uno de estos sitios son diferentes y la manera de usar los medicamentos puede que también varíe.

El quinto sería evitar los conflictos de intereses. El primer conflicto de interés nace de la aprobación de los Presupuestos Generales del Estado en el 2015, era un gobierno de Rajoy. Ciudadanos le dio el voto favorable en casi el último momento por una enmienda transaccional por la cual los ingresos en especie recibidos por los médicos como inscripciones a congresos, pagos de viaje, hoteles y todo eso por la industria farmacéutica no tributan. Los parlamentarios de Ciudadanos y del PP decían que si no hacían esto cómo se iban a formar los médicos, que es ya reconocer de entrada que se renuncia a que el sistema sanitario tenga una formación continuada.

Igual uno es un poco ingenuo, pero esto es de lo que más me ha sorprendido del libro. Esas prácticas, que uno pensaba más de países como EEUU, en la que las farmacéuticas se llevan a los médicos a congresos o estancias para 'venderles' fármacos y explicarles cómo funcionan.

En el libro hablo de cuánto gasta la industria en promoción comercial y a cuánto tocaría por médico...

Dice que se gastan más en marketing que en I+D, que parece bastante indicativo de cómo funciona el sector.

En 2011 la industria dedicó un 24,4% de su volumen de negocio a promoción comercial. El volumen de negocio fue de 15.800 millones de euros en 2011, de manera que se dedicaron a promoción 3.857 millones, sin contar el negocio generado fuera del sistema sanitario público. La mayor parte de este gasto se dedica a la promoción dirigida a los médicos. Y si en 2019 había 207.000 médicos en ejercicio en España, esto da 18.600 euros de media por médico colegiado y año, algo que quizá ayude a entender cómo la industria teledirige el comportamiento prescriptivo del conjunto del Sistema Nacional de Salud. Y añado: sin que el teledirigido se dé ni siquiera cuenta.

Hablemos de cosas concretas. Por ejemplo, escribe que hay medicamentos que se toman muchísimo más de lo necesario, sea en el tiempo o en cantidad, y cita como ejemplo de esta práctica el omeprazol.

Toda la presión de protocolos y demás está dirigida a promover el uso crónico continuado y si puede ser durante toda la vida del mismo medicamento. Por eso la industria tiene poco interés en desarrollar antibióticos, porque los tratamientos antibióticos duran poco. La idea de un departamento de marketing, tal como la oí hace unos años, es que de cada visita médica se originan 35 prescripciones adicionales. ¿Cuánto cuesta una visita médica? ¿Cuántas visitas hace el visitador al día? A partir de aquí se echan cuentas. Si tú originas 35 prescripciones de un antibiótico para una semana es poco. Si originas 35 prescripciones de omeprazol es mucho mejor, porque es un cliente para toda la vida o al menos unos cuantos años.

Los fármacos no tienen una sola acción. El Omeprazol, aunque es extraordinariamente seguro en comparación con otros, a la larga puede producir insuficiencia renal, aumento de las fracturas de fémur, aumenta las infecciones, las diarreas graves

Bajo este prisma, el omeprazol viene propuesto no como un fármaco, sino rebautizado como protector gástrico, como si fuera una tirita que le pones al estómago. Pero es un fármaco, inhibe la secreción de ácido en el estómago. Y, recuerdo, los fármacos no tienen una sola acción farmacológica. El omeprazol, aunque es extraordinariamente seguro en comparación con otros, a la larga puede producir insuficiencia renal, aumento de las fracturas de fémur, aumenta las infecciones, las diarreas graves y las neumonías. El estómago es una barrera ácida de protección de entrada de virus y bacterias, y una vez suprimida esta barrera de protección entran muchas más bacterias en nuestro cuerpo y por eso hay más infecciones. Un protector gástrico es como un bastón para caminar, por qué dejar de usarlo si va bien. Y así prosigue el consumo. En el sistema sanitario español es mucho más fácil prescribir un medicamento que retirarlo. Muy a menudo se dice que esto es porque el paciente quiere que le prescriban un medicamento. No es cierto. Los estudios indican que la gente se toma muy bien que le quiten un medicamento.

Usted también es muy crítico con el tratamiento que se hace de la depresión. ¿Por qué?

Porque los fármacos son malos. Las pruebas para decidir si un producto es antidepresivo o no son un chiste. Por ejemplo, el test de la natación forzada. Ponen a una rata en un cubo con agua y miden el tiempo que el animal está intentando escaparse hasta que para y simplemente va moviendo lentamente los brazos para mantenerse a flote. Entonces dicen que parar de luchar es como la depresión, es tirar la toalla. Si un animal dura más tiempo haciendo este esfuerzo es que el fármaco que le damos es antidepresivo. Imagínate. La cocaína haría el trabajo, o la anfetamina. Yo no les llamo antidepresivos porque es un un mal nombre. No son anti, es un nombre comercial. Los antipsicóticos no son específicos para una psicosis ni para la depresión. Los llamados antidepresivos aplanan las emociones, tanto las positivas como las negativas, y eso a algunas personas en ciertas situaciones les puede parecer beneficioso porque les quita una parte de su sufrimiento, pero no parece que haya más que eso.

Los ensayos clínicos son fraudulentos, están manipulados, publicados de manera selectiva. Los pocos en los que ha salido el fármaco superior al placebo los han publicado varias veces, de manera que parezcan varios ensayos clínicos

Los ensayos clínicos son fraudulentos, están manipulados, publicados de manera selectiva. Los pocos en los que les ha salido el fármaco superior al placebo los han publicado varias veces, de manera que parezcan varios ensayos clínicos. También hay que ver cómo los ensayos usan las escalas de depresión. Las escalas en patología mental o en la enfermedad de Alzheimer miden cosas que pueden no ser iguales para todo el mundo. El insomnio, por ejemplo, te cuenta hasta cuatro puntos en la escala de depresión. Querer suicidarte también te cuenta entre uno y cuatro puntos según la intensidad. Creo que no son cosas iguales. Para cada paciente, cada síntoma tiene una importancia diferente. Y después están los efectos adversos, que son muchísimos, son graves y, curioso, para varios fármacos se hacen públicos justo cuando caduca la patente del medicamento.

España es el primer país del mundo en consumo de benzodiacepinas. ¿Por qué? ¿Qué nos hace especiales?

No lo sé, pero me imagino que no será porque en España haya diez veces más ansiedad o más insomnio que en Alemania, donde el consumo de las benzodiacepinas es diez veces más bajo. ¿Hay diez veces menos insomnio, menos ansiedad? Me inclino por responder que no, que lo que hay son actitudes diez veces diferentes de los médicos que prescriben estos fármacos. Quizá en Alemania se prescriban igualmente, pero para una duración muy corta, como dicen los ensayos clínicos, y si puede ser no más que un uso puntual. En cambio, aquí los estudios de utilización de estos medicamentos nos indican que la enorme mayoría de los consumidores las toma desde hace más de un año y más de dos. En España es muy fácil prescribir y muy difícil desprescribir –una palabra que no me gusta nada– o retirar el medicamento.

Más cosas concretas. Le dedica un capítulo entero al colesterol, que relaciona con las enfermedades inventadas.

Inventadas o exageradas. El colesterol es un paradigma, de la invención de problemas, pero también están los analgésicos, los psicofármacos, hipnosedantes, para dormir y los medicamentos para la depresión.

Lo mismo con el colesterol, que se inventa como enemigo público número uno de la salud pública. Llevan 70 años martilleando con el colesterol, como si anunciara un infarto de miocardio y de ictus. En el libro hablo de las campañas de Mundifarma y de determinadas sociedades científicas que, pagadas por la industria, hacen campañas para insensibilizarnos contra el dolor crónico. Y vienen con estas encuestas de que un 30% o un 40% de la población padece dolor crónico que está mal tratado. ¿Qué quiere decir dolor crónico? ¿Qué es una persona que tiene dolor desde que se levanta hasta que se va a la cama? ¿Tanto si se mueve como si está quieto? Hay muy pocas que tengan un dolor continuado que no se marcha ni cambiando de posición ni a ninguna hora del día. Pero se promueven analgésicos para todo el día, y así se favorecen las dependencias de los opiáceos y demás.

¿Cuántas mujeres que padecen malos tratos de género reciben antidepresivos sin que el médico haya aclarado a qué se debe aquella depresión, aquella ansiedad o aquel malestar? No lo sabemos, pero deben ser muchísimas

Lo mismo ocurre con el insomnio. Se receten fácilmente medicamentos para dormir, pero de unas semanas cómo ha ido, si se lo ha tenido que tomar cada día o no, etcétera. Los sistemas sanitarios de acceso universal fue una gran conquista generalizada en Europa después de la Segunda Guerra Mundial. Trataban a personas enfermas , para restablecer la salud, pero ahora trata mayoritariamente a personas sanas haciéndolas creer que están enfermas. ¿Cuántas mujeres que sufren malos tratos de género reciben antidepresivos sin que el médico haya aclarado a qué se debe aquella depresión, aquella ansiedad y aquel malestar? No lo sabemos, pero muchísimas.

Antes ha comentado que a la industria no le interesa desarrollar antibióticos porque son tratamientos muy cortos, y eso me ha llevado a pensar en una conversación que tuve el otro día con un colega suyo, Damián García Olmo, sobre terapias avanzadas. Me dijo que se está viendo que una de las cosas que quizá puedan hacer en algún momento es cambiar un medicamento crónico por un solo pinchazo. Estas dos cuestiones son contradictorias. ¿Van a permitir las farmacéuticas que les quiten negocio en forma de medicamentos crónicos?

Hay un capítulo en el libro que tiene un subtítulo que dice que curar no es negocio. Hace unos diez años se sacaron unos medicamentos para la hepatitis C, el Sovaldi o Sofosbuvir y demás, los primeros de la nueva serie de medicamentos ultra caros, con un coste de ochenta y tantos mil dólares por paciente. La empresa que los sacó, la multinacional estadounidense Gilead, se hizo muy rica, sus acciones subieron mucho. Pero la gente con hepatitis C o bien son pobres, que no llegarán nunca al tratamiento, o bien son ricos que ya se curaron. Las previsiones de ingresos caían al cabo de pocos años y un informe de Goldman Sachs se preguntaba si curar a los pacientes es un modelo comercial sostenible. “Un modelo comercial sostenible”. Esta frase resume la contradicción entre salud y mercado. Cuando a uno lo curas ya no es cliente, y lo que busca la industria son clientes.

¿Cuál cree que debe ser el papel del sistema público en todo este proceso? En el libro menciona el caso específico del dolor de espalda. Las 'farmas', dice, no lo van a estudiar porque no les interesa. Debería hacerlo el sistema sanitario público. ¿Es viable que el que el sistema público decida sobre qué vamos a investigar y qué vamos a desarrollar (y en consecuencia qué no)?

Es viable porque el sistema público es muy potente si quiere, pero depende de las prioridades que tenga y la comprobación de la efectividad no está entre las prioridades actuales de los sistemas sanitarios públicos. En el libro cuento varios ejemplos de cómo los sistemas sanitarios públicos han podido o bien reconfirmar la eficacia de algún fármaco o bien descartar que un fármaco más caro era mejor que otro más barato y más seguro para la misma enfermedad. La investigación en el sistema sanitario público tiene, si es independiente, la ventaja de la independencia y la transparencia. Otra ventaja es una comprobación de lo que en la práctica se ha visto en ensayos clínicos, la diferencia entre lo que en términos técnicos llamamos eficacia y efectividad.

La eficacia es la capacidad de un fármaco o de cualquier intervención para mejorar el curso de una enfermedad y se mide en comparación con placebo en un ensayo clínico. La efectividad es cómo esto se traduce en la práctica, y no siempre son lo mismo. La tercera ventaja sería la investigación en el marco del sistema de salud, los ensayos clínicos y demás estudios cuando no se mete con calzador, cuando la investigación sale de preguntas que se hacen los propios médicos para mejorar su práctica y ellos participan en la investigación. Esto aumenta de una manera extraordinaria el caudal de conocimiento del sistema de salud.

Porque lo que es indubitado es que el sistema público en muchas ocasiones pagamos dos veces, y a un alto coste, por lo mismo. Primero financia la investigación básica, luego llega un momento en el que se le vende ese producto a una gran farmacéutica y cuando esta lo desarrolla y lo pone en la calle lo volvemos a comprar a precio de mercado.

Efectivamente pagamos dos veces y además la segunda vez que pagamos pagamos lo hacemos por unos datos que han producido las compañías farmacéuticas. Ellas son las que realizan los ensayos clínicos sin controles externos. Los datos no son accesibles para investigadores interesados y esto a mí me parece realmente un problema.