Josep Riera-Monroig: “En este brote de viruela del mono la novedad son las lesiones en la zona genital y el dolor durante semanas”

El investigador y dermatólogo del Hospital Clínic de Barcelona Josep Riera-Monroig ya sabe lo que es tratar con la viruela del mono en su consulta. Aunque la expansión del virus parece haberse estabilizado, el último informe de Sanidad indica que en España ya se han registrado más de 6.947 casos, y muchos de estos pacientes siguen sufriendo las consecuencias de la infección. Las que más preocupan, según el especialista, son las que tienen que ver con cicatrices en la cara y en la zona genital, afectaciones en la córnea y lesiones muy dolorosas y prolongadas en el recto. El brote de esta enfermedad endémica en África tiene características diferentes e inesperadas: “pacientes con lesiones en el ano y el recto, con mucho dolor asociado”, explica el especialista, que en estos momentos se encuentra inmerso en un estudio sobre las complicaciones y cómo abordarlas.

Ha participado en una primera investigación sobre este brote de viruela del mono. ¿Con qué se encontraron?

Vimos que el tipo de lesión principal más frecuente eran las pápulas y las pseudopústulas, lesiones que parecen contener material líquido blanquecino –como si fuera una espinilla– pero que luego se comprueba que son más bien duras y que no forman heridas al hacer el frotis para el diagnóstico. Esto nos ayuda a sospechar y diferenciar esta enfermedad de otras, aunque el diagnóstico definitivo debe confirmarse por técnicas de laboratorio.

¿Con qué otras enfermedades se podía confundir al principio?

Dependiendo del tipo de lesión, se puede confundir con una varicela, un herpes, infecciones del vello, sífilis... De hecho, muchos pacientes pensaban que eran “granitos” o un “pelo enquistado”. Además, en los casos de lesiones no cutáneas se puede confundir con una faringoamigdalitis bacteriana o con otras causas de inflamación del recto, conocidas como proctitis.

¿Las características clínicas de este brote en Europa eran diferentes a las descritas en informes anteriores en África?

Sí, hemos visto varias diferencias entre el brote actual de 'monkeypox' y las descripciones de los brotes previos, en los que aparecían habitualmente fiebre, cansancio y en muchos casos erupciones generalizadas, ya que la vía principal de transmisión, se presume, era aérea. En cambio, actualmente estamos viendo muchas más lesiones en la piel limitadas o localizadas en la zona genital o facial. Las zonas de infección demuestran que el principal mecanismo de transmisión está siendo el contacto estrecho, mayoritariamente sexual. En el brote actual hay un menor porcentaje de pacientes que desarrollan fiebre y síntomas de cansancio. Por último, también hemos visto que el grueso de contagios correspondían a hombres que tienen sexo con hombres. Aunque –esto es importante decirlo– ni mucho menos es una transmisión exclusiva; cualquier persona puede contagiarse.

¿Se trata de lesiones no descritas anteriormente?

El tipo de lesiones sí que estaba bastante descrito. El dolor de cabeza, una erupción generalizada o lesiones puntuales, esto sí que estaba descrito. La parte novedosa es, por ejemplo, que nos encontramos con pacientes que tienen solo una lesión en la zona genital o que tienen lesiones únicamente en el ano y en el recto, con mucho dolor asociado. En estos casos, incluso pueden no verse externamente las pápulas o pseudopústulas, lo que dificulta el diagnóstico.

¿Las pápulas son el único tipo de lesiones que observaron?

Hemos visto exantemas, que son erupciones generalizadas en el cuerpo con enrojecimiento de la piel. Pseudopústulas, como comentábamos previamente, y vesículas, que son pequeñas ampollas de contenido líquido. Y luego, hay casos que ya vienen más evolucionados o manipulados –que se han tocado– en los que observamos sobre todo costras y heridas.

En esa investigación se estudiaron 185 casos. ¿Los pacientes tenían otras enfermedades de transmisión sexual aparte de viruela del mono?

Sí, en el estudio hasta un 76% de los pacientes incluidos tenían otras infecciones de transmisión sexual. Esto es muy importante porque refuerza la idea de que gran parte de la transmisión es por contacto estrecho, especialmente sexual. En personas con conductas sexuales de mayor riesgo se debería, siempre que sea posible, realizar un cribado de infecciones de transmisión sexual (ITS).

En estos momentos está llevando a cabo otra investigación, centrada más en las complicaciones derivadas de la infección. ¿Cuáles son?

Estamos viendo cicatrices importantes desde el punto de vista estético, que aparecen en la zona de las lesiones, como la cara, pero también cicatrices en zona genital. Incluso raramente la 'monkeypox' podría llegar a provocar pseudofimosis o problemas funcionales del pene. Otros pacientes tienen afectaciones en el ojo o siguen con dolor en el recto semanas después de haber empezado con la infección. Además, en un porcentaje reducido de casos estamos viendo lesiones que tardan mucho tiempo en curar, incluso cinco o seis semanas.

El dolor prolongado que menciona, ¿a qué se debe?

En algunos casos tiene que ver con que se producen algunas lesiones en la mucosa del recto muy extensas, como sucede en otras infecciones como el linfogranuloma venéreo o en la enfermedad de Crohn. Estamos estudiando cuál es la mejor manera de abordarlo. El proceso de cicatrización es largo.

¿El tratamiento común que se aplica es el tecovirimat?

El uso del tecovirimat está restringido de momento a situaciones muy concretas, como afectación de órganos nobles o afectación ocular. Si no, no se está pudiendo prescribir.

¿Cómo se están tratando las cicatrices en la cara?

Nos estamos encontrando con ellas ahora. El abordaje puede ser complejo y sería similar al de otras cicatrices, como por ejemplo las del acné. Se puede valorar realizar tratamiento con láser fraccionado, peelings profundos, entre otras técnicas. Estamos en una fase muy inicial en este sentido.

¿Qué es lo que pasa en el ojo?

Se dan lesiones en diferentes partes como puede ser la conjuntiva o la córnea, que es la capa transparente que recubre el ojo. También se puede dar una infección en la piel de los párpados, pero lo más problemático son las lesiones en la córnea. Esto ocurre por la propia infección del virus, como en otras infecciones, por ejemplo las queratitis por el virus del herpes.

Tras estas dos investigaciones, ¿qué otras incógnitas plantea este brote de viruela del mono fuera de África?

Es muy importante conocer más datos de la infectividad: hasta cuándo un infectado puede contagiar, no solo a través de la piel sino también a través de secreciones como la saliva o el semen. Este es un punto muy importante. Y luego, a medida que se vaya alcanzando una mayor tasa de vacunación, determinar cuál es la reducción de casos y, en caso de que un vacunado se infecte, si los síntomas son más leves.

¿Genera dudas el hecho de que se haya dividido cada dosis de las vacunas en cinco, y que ahora la aplicación sea intradérmica?

Esto es lo que se ha planteado para intentar llegar a mayor población, ya que al ritmo al que se iba alcanzar a las personas susceptibles era difícilmente abordable. En ese sentido, no se plantean reticencias a la división de dosis.