Amparo Larrauri, epidemióloga: “Nunca llegaremos a saber cuántas de las 43.000 muertes de más fueron directamente por COVID-19”

Estos meses de pandemia se han introducido varios términos técnicos en nuestra cotidianidad. Uno de ellos es 'MoMo', acrónimo de Sistema de Monitorización de la Mortalidad, los informes que elabora desde hace años el Centro Nacional de Epidemiología (CNE) del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), instituciones dependientes del Ministerio de Sanidad y del de Ciencia y coordinadas con la Unión Europea. Calculan si en España se da algún tipo de “exceso de defunciones”, es decir, si en un tiempo determinado muere más gente de la que se preveía.

Ya superado el pico de la primera ola de COVID-19, la semana pasada estos números dieron una sorpresa. Sus registros aumentaron el número de fallecimientos en más de 12.000 personas, hasta un total de casi 43.000 muertes que no esperábamos esta primavera. Son unas 15.000 más que las que notifica el Ministerio de Sanidad como fallecimientos por coronavirus. La responsable del equipo que elabora los MoMo y científica titular del Grupo de Vigilancia de Gripe del CNE, la doctora Amparo Larrauri, explica cómo leer estos datos y qué significan para entender la magnitud de la pandemia en nuestro país.

¿De qué hablamos exactamente cuando decimos que hay un “exceso” en España de casi 43.000 muertes durante los meses de la pandemia, si Sanidad reporta 28.000?

Esas 43.000 muertes son los resultados de la vigilancia de la mortalidad diaria por todas las causas del sistema MoMo, y significan la diferencia entre las defunciones que observamos para un periodo, y la mortalidad esperada a partir de las series históricas en España de los últimos diez años. A esta última, la mortalidad esperada, llegamos a partir de datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), con un modelo matemático de medias móviles que se ajustan por la tendencia y por la estacionalidad. La mortalidad observada diaria procede de datos del Ministerio de Justicia a partir de los registros civiles informatizados de casi 4.000 municipios españoles, entre ellos todas las capitales de provincias, que corresponden al 93% de la población española. Una cantidad de información muy importante.

Mediante el sistema MoMo hemos estimado un exceso de las muertes por todas las causas durante la primera ola pandémica de COVID-19. Es muy lógico suponer que parte de la mortalidad en exceso corresponde directamente a la COVID-19. También es lógico pensar que las defunciones reales por COVID-19 han sido un número mayor del que proporciona el Ministerio de Sanidad, puesto que son cifras oficiales procedentes de las comunidades autónomas que no pueden cubrir la totalidad, solo las defunciones confirmadas microbiológicamente. Y todas están dentro de estos excesos estimados por los MoMo. No es nada anormal, ni contradictorio: son estudios que no se contraponen sino que se complementan para establecer cuál ha sido el verdadero impacto de la pandemia. Lo anormal sería que fueran iguales. Sanidad da las defunciones confirmadas por COVID-19; el MoMo, las defunciones por todas las causas, muchas de ellas atribuibles a COVID-19. Y aún tendrá que pasar un tiempo para que consolidemos definitivamente la verdadera mortalidad de estos meses.

¿Cuáles son las causas de mortalidad principales asociadas a ese exceso?

Puede deberse a casos con COVID-19 confirmada, a casos con COVID-19 sin confirmar y que los sistemas de vigilancia no identifican, y a la pandemia de manera indirecta. Esto último es muy importante. Hemos vivido un cambio de estructura social y sanitaria, y eso ha provocado que muchas personas con patologías de base no se hayan acercado al médico por multitud de razones, como que temían el contagio o que sus consultas no funcionaban como lo hacían habitualmente. Y un montón de razones que no son médicas, sino sociales. Muchos estudios sugieren que el hecho de que una persona vulnerable, mayor, haya estado aislada y en confinamiento, infiere en su salud y evolución, afecta más que a personas jóvenes. Desgraciadamente, todos podemos ver casos así a nuestro alrededor. Son muertes que no son por COVID-19, pero están relacionadas con todo este proceso.

La información que recibe el MoMo de los registros civiles no nos da la causa de la muerte. Esa información pasa por el Ministerio de Sanidad y luego por el INE, que las proporciona en sus estadísticas anuales. La información que recibimos en los MoMo es diaria, lo que en epidemiología llamamos oportuna pero inespecífica. Es su gran ventaja y su gran limitación. Por otro lado, puede darse el caso de pacientes que murieron por el empeoramiento de una enfermedad por ejemplo cardíaca a causa del COVID-19, y en el certificado de defunción no se reflejó. Entonces, no saldrá en el INE como COVID-19. Será la combinación de la información de vigilancia, las

estimaciones de MoMo y las estadísticas del INE lo que nos permitirá estimar con mayor precisión el impacto de la pandemia de COVID-19 en la mortalidad de la población española.

¿Nunca llegaremos a saber cuántas de esas 43.000 fueron directamente por COVID-19 y cuántas por efectos indirectos?

No, nunca llegaremos a saber exactamente cuántas fueron por COVID-19. Con toda la información combinada podremos estimar de forma muy cercana las defunciones atribuibles. Esto es muy frecuente en las estimaciones de mortalidad por agentes infecciosos: se atribuyen. En el Centro Nacional de Epidemiología cada año es así para la onda estacional de gripe. La situación es parecida aunque el contexto es diferente, porque evidentemente se han confirmado más personas por COVID-19 que las que habitualmente se confirman por gripe, todo lo que han dado de sí los sistemas sanitarios. Pero no se ha llegado a confirmar todos los casos, por ejemplo, en los brotes en residencias sociosanitarias.

Tampoco sabremos cuántas personas exactamente han muerto porque tardaron en ir al médico. Se harán estudios en los que se verá, por ejemplo, el aumento de fallecimientos por patologías de base, quizá un aumento no habitual de personas con enfermedades cardiacas, hepáticas… y todo dará una imagen más precisa.

¿También pasa con otras epidemias entonces?, ¿la gripe se infravalora cada año?

Sí, no a todos los pacientes que tienen gripe se les hace diagnóstico por laboratorio. El sistema de vigilancia en hospitales cuenta a los hospitalizados y fallecidos con gripe, y a los hospitalizados a los que se atribuye gripe. Pero hay un montón de gente que no llega a ir al hospital, no podemos basarnos solo en esa fuente. Por eso hablamos de defunciones atribuibles a gripe, estimada a partir de modelos matemáticos. De la misma forma que con la COVID-19.

¿La diferencia con la gripe es que en temporada sí esperamos esa mortalidad, y ahora en primavera no la esperábamos y no estábamos preparados?

No exactamente, porque la mortalidad atribuible a la gripe cambia mucho según el virus de la gripe que circule ese año. Ahora bien: los excesos de esta primavera, con la pandemia, han superado todas las estimaciones observadas por el MoMo. Ha sido mayor que cualquier epidemia y que cualquier ola de calor anterior.

¿Puede ser que en los próximos meses haya menos mortalidad de la esperada respecto a otros años, por fallecimientos de personas mayores o enfermas que la COVID-19 haya acelerado?

Sí, es muy frecuente que ocurra eso después de un pico de muertes importante. Sobre todo cuando el porcentaje de mortalidad es tan alto entre personas mayores [el 63% de fallecidos han sido personas mayores de 74 años]. Hay epidemias o episodios que invierten esa lógica, en las que aumenta el porcentaje relativo a muertes de personas jóvenes. Pero en este caso, lo más habitual, el coronavirus ha atacado a mayores. Y es probable que en los próximos meses veamos una disminución en ese grupo de edad respecto a lo observado años antes, en términos relativos.

¿Cómo fue el proceso por el que la semana pasada se incorporaron 12.000 muertes de golpe?

En esta epidemia de COVID-19 ha habido una distorsión de muchísimos servicios públicos, y con ella una infranotificación desde los registros civiles, y luego en el envío de los registros al MoMo. Hemos trabajado mucho para intentar solventarlo. Normalmente, al sistema cada día llegan las defunciones de los últimos 15, y el 7 de cada mes un volcado de todas las del mes anterior. Siempre ha sido así, desde 2004, para corregir posibles infranotificaciones.

Pero detectamos que, aun con esa corrección, en esta epidemia no captábamos algunos retrasos, así que tras varias semanas de trabajo, desde el pasado jueves el Ministerio de Justicia nos envía el volcado de las defunciones de los últimos tres meses. El primer día ya recibimos una suma de 12.054 defunciones, distribuidas a lo largo de los tres últimos meses. Hemos disminuido así la infranotificación, y se va a hacer aun más los próximos días. Las 12.054 no correspondían a un solo día, ni nadie las había escondido. No aparecieron de la nada, sino que son el resultado de una optimización del sistema en el que colaboraron muchísimas administraciones, una cosa muchísimo más normal. Se han recuperado de un retraso, que ha podido deberse a múltiples causas: a falta de personal, a no poder vehiculizarlo, a que nosotros mismos lo registráramos tarde... han sido meses difíciles y nunca nadie nos habíamos enfrentado a una situación como esta.

¿Puede volver a variar tanto el número de muertes las próximas semanas?

No, una incorporación tan grande no va a suceder. Es difícil asegurar algo así, pero la gran recuperación ya la hicimos el otro día. Los resultados del MoMo, por supuesto que cambian diariamente.

¿Por qué ha ocurrido sobre todo en el registro de Barcelona?

Sucedió en muchas otras provincias y municipios en las que se identificó un retraso en la notificación de los registros civiles, a veces no es fácil identificarlo todo todos los días. En este momento, la corrección es prácticamente completa en todas las comunidades.

¿Han comparado el MoMo con otros países, a través del sistema EuroMoMo? ¿qué conclusiones sacan de la mortalidad en España respecto a Europa?

La conclusión, según lo que hay en EuroMoMo, es que los que mayores excesos de muertes han tenido lugar en Reino Unido y España. Pero sobre eso hay muchísimas cosas por discutir. Cuando nos comparamos con otros países tenemos que tener en cuenta la calidad de la información que da cada uno. Nosotros recibimos la del 93% de la población española, es muchísimo. En Alemania por ejemplo solo aportan a EuroMoMo la de dos estados. En otros países cubren todo el país, pero no ese porcentaje tan importante de información.

Nadie niega que la mortalidad en España ha sido muy grande, pero también la estamos registrando de una manera muy exhaustiva. Habría que ver la exhaustividad que se está aplicando a cada país, y eso puede establecer una diferencia en términos relativos. Con la información de la que disponemos ahora, sí que Reino Unido y España tienen un mayor exceso de mortalidad respecto a sus series históricas. En las las diferencias encontradas entre países influyen muchísimos aspectos, entre ellos cuándo llegó la pandemia a cada país y si en algunos pudieron tomar medidas de distanciamiento en una etapa menos avanzada de la epidemia que en Italia y España, y otros muchos que se han mencionado.

¿Como la incidencia en residencias de ancianos?

Toda Europa ha tenido una tasa de mortalidad por COVID-19 alta en residencias, pero es verdad que en España ha sido bastante alta y eso ha influido mucho. Todo lo que influye en la mortalidad de las personas mayores va a influir de forma importante en la mortalidad de la población.