Que esto iba a ser una especie de 'ensayo y error' a escala global es algo que se repitió numerosas veces a las puertas de la desescalada. El fin del confinamiento estricto nos llevaría a un escenario de restricciones y alivios continuos en el que llevamos viviendo desde hace meses. Los contagios están descontrolados en España, y en toda Europa, lo que está obligando a tomar medidas drásticas. El encierro domiciliario vuelve a planear para frenar en seco al virus, y aunque aquí no se ha decidido aún, es una posibilidad. En este contexto, los expertos advierten de que ya la primera ola nos enseñó algunas cosas que todavía nuestro país no aplica con contundencia y no en todas partes, que serán indispensables para cortar los contagios y sin los que volveremos en meses a donde estamos hoy.
The Lancet ya señaló hace algunas semanas las carencias en el rastreo y la falta de criterios claros como dos de los fallos de la desescalada. Muchas de estas medidas pendientes son estructurales y pasan por el refuerzo de las capacidades del sistema. Sin estas actuaciones, creen los especialistas, “estaremos condenados a confinamientos periódicos y recurrentes” en una especie de “espiral sin fin”, en palabras de Fernando García, epidemiólogo y portavoz de la plataforma de Madrid ActuarCovid, formada por profesionales sanitarios. “No podemos esperar a que llegue la vacuna para salvarnos y no será la varita mágica que nos saque de esto porque eso no ocurrirá sin que se apliquen todas las medidas, tantas veces repetidas pero pocas veces aplicadas”, añade. Estos son algunos de los errores que España sigue cometiendo:
Un rastreo poco exhaustivo
Es una de las patas clave de la estrategia para controlar el virus, la primera barrera de contención que, cuando falla, acaba dando lugar a un brote explosivo de casos. Sirve para identificar las cadenas de transmisión y romperlas mediante el aislamiento de los positivos, pero en España ha llevado todos estos meses incrementar el número de profesionales que se dedican a ello y aún son varias las voces que piden un refuerzo extra. En Madrid, por ejemplo, no hay constancia de que se haya llegado a los 1.500 prometidos y en Galicia los médicos de familia acaban de pedir que se multipliquen. Pero, más allá, el rastreo no solo es una cuestión de números, y los expertos reclaman una estructura de Salud Pública “coordinada” y que haga un análisis profundo y exhaustivo del mapa de contagios.
Pilar Serrano, epidemióloga y miembro de la Asociación Madrileña de Salud Pública, explica que el descontrol actual dificulta mucho la tarea, pero “sigue siendo necesaria e incluso debe ser reforzada”: “Parece que se han incorporado más rastreadores, pero seguimos con falta de transparencia y no sabemos cuál es el perfil. Es una labor compleja y no es solo dar un listado de nombres a una persona en un call center. Hemos pecado de simplificar el rastreo y no estamos haciendo uno auténtico”, lamenta. Junto al modelo imperante de rastreo 'hacia adelante', es decir, identificar todos los contactos de cada caso, “lo ideal” es hacer también el 'retrospectivo', que implica intentar averiguar quién ha infectado al caso primario. Apenas se habla de ello en España, pero sin él “nos estamos perdiendo una parte importante”, añade Serrano.
Una Atención Primaria en colapso
El aumento de los contagios llevó a final de verano a los centros de salud al límite y todas las sociedades médicas se unieron para dar la voz de alarma ante lo que consideran la “crónica de una muerte anunciada” que acabaría en colapso. La presión está ahora en los hospitales, pero la Atención Primaria no ha dejado de estar sobrecargada en la mayor parte de territorios. En los primeros, hay planes de contingencia ante el aumento de casos y Sanidad obliga a las comunidades a tener la previsión de poder aumentar las camas de agudos y UCI en máximo cinco días, pero en los centros de salud no hay una regla unificada ni numérica. La tensión se mantiene sin apenas contrataciones y con plantillas agotadas, a pesar de que es considerada la pieza clave para atajar rebrotes y una de las áreas sanitarias más perjudicadas por los recortes de la última década: todas las comunidades menos una invirtieron en ella menos que en 2009.
Sin intervención comunitaria y social en los barrios
Ser capaces de acercar la salud pública a la gente es todavía un reto en nuestro país. O, al menos, hacerlo de forma generalizada. Hay algunos ejemplos, como el plan de intervención comunitaria diseñado en Palma con el confinamiento de cinco barrios obreros en septiembre por un repunte o en Zaragoza. En líneas generales, se trata de diseñar una estrategia de comunicación y acercamiento mediante trabajadores sociales o mediadores culturales que acuden puerta a puerta a informar, comunicar que se debe cumplir la cuarentena y que cuentan con las condiciones para ello y resolver dudas. En Palma, se utilizaron las redes y entidades de las que ya disponían los barrios, se informaba del catálogo de ayudas municipales y se ponía a disposición hoteles sanitarios en caso de no poder garantizar su aislamiento en el hogar.
Pilar Serrano, experta en salud comunitaria, considera que es algo que deben hacer también los centros de salud, pero “la precariedad de la estructura y la falta de profesionales” lo impide. “Hay que conseguir que la población se involucre, que colabore porque lo ve importante, que entienda cuáles son los mecanismos de transmisión del virus, qué mascarillas se pueden usar, por qué tiene alguna razón bajar la cuarentena de los 14 a los 10 días o por qué es importante quedarse en casa aunque haya dado negativo. Es lo que se llama en inglés community engagement e implica la implicación de la comunidad”. Los expertos piden a los ciudadanos el cumplimiento de las medidas –de hecho, las multas por incumplimientos de cuarentenas, botellones o fiestas ilegales son una realidad–, pero reivindican también el papel del sistema sobre todo en los casos de personas más vulnerables.
Confusión y mensajes poco claros
Es algo en lo que todos los expertos coinciden. El esfuerzo que Gobierno central y comunidades hacen en explicar qué medidas se toman, cuándo y por qué es a veces insuficiente y en ocasiones genera confusión. El primer caso lo vimos en abril con las salidas de los niños y niñas, pero también el desconcierto reina en algunas comunidades como Madrid, con continuos cambios de restricciones y zonas de salud afectadas. El principio de curso fue otro ejemplo, con las familias lamentando instrucciones contradictorias si su hijo o hija había sido contacto de un positivo y con incógnitas en el aire. “Los mensajes deben ser suficientemente claros, inequívocos y coherentes entre sí, así como acordes a la gravedad de la situación”, cree Fernando García.
En ocasiones, afirman los especialistas, no se ha explicado con precisión por qué algunas comunidades han dejado de hacer PCR a contactos estrechos, por ejemplo. Y al final se ha acabado provocando un escenario “en el que mucha gente tiene la sensación de que no entiende o no sabe lo que puede o no hacer”, añade Serrano. Los expertos coinciden también en que a esto contribuye la falta de homogeneidad en las medidas, ahora que la gestión en la pandemia recae en las comunidades, y piden que en la medida de lo posible haya respuestas coordinadas.
El pasado 22 de octubre el Consejo Interterritorial aprobó la guía de medidas con umbrales fijos a los que se asociaban medidas concretas en función del nivel de alerta, un paso “loable”, en opinión de García, pero que “se ha dejado a criterio de las comunidades” en forma de recomendaciones. “La gestión de la comunicación puede ser ampliamente mejorada. Y además se necesita tomar medidas más homogéneas, salvo que haya circunstancias muy particulares que lo justifiquen. ¿Por qué el toque de queda empieza a las 22 o a las 00 teniendo indicadores epidemiológicos similares?”, se pregunta Alberto García-Basteiro, epidemiólogo e investigador del Instituto de Salud Global de Barcelona. García añade otro ejemplo: “La gente no entiende que se prohíban reuniones de más de seis personas y no se impida que el transporte público esté atestado”.
La pugna política
Gestionar la pandemia de coronavirus en medio de un tira y afloja político puede poner en peligro el cumplimiento de las medidas. Y en España, hemos asistido a varios capítulos. El más claro fue en Madrid, con el enfrentamiento entre Isabel Díaz-Ayuso y el Gobierno de Pedro Sánchez ante la escalada de contagios y a pesar de la escenificación de un acuerdo que saltó por los aires. La pugna política llegó al punto de que el ministro de Sanidad anunciara unas medidas “de obligado cumplimiento” y el consejero autonómico minutos después comunicara su desobediencia por considerarlas “no válidas”. O a la convocatoria de Salvador Illa de una rueda de prensa cinco minutos antes para expresar su desacuerdo con un plan que casi al mismo tiempo anunciaba la comunidad. Manuel Franco, epidemiólogo y profesor de la Universidad de Alcalá y de la Johns Hopkins lamenta que las medidas “se hayan politizado” y el panorama esté inundado de “cuestiones políticas e ideológicas que solo provocan que perdamos el foco de la salud pública y van en contra del control de la pandemia”.
El teletrabajo, olvidado
El trabajo a distancia en aquellos puestos que sea posible ha pasado de ser uno de los mantras más repetidos a pasar casi desapercibido en la esfera pública. Se ha quedado en una mera recomendación en el documento de medidas anti COVID aprobado por Sanidad y las comunidades y, a pesar del incremento de contagios en todo el país, son muchas las empresas que teletrabajaron en la primera ola y que ahora obligan a sus empleados a acudir a la oficina. La medida está en un segundo plano, pero los expertos coinciden en que en un escenario como el actual sería beneficiosa. García alude a que “en una situación como esta son necesarias medidas mucho más drásticas”, entre ellas, “la obligación del teletrabajo cuando se pueda, que es un elemento decisivo para reducir la movilidad”.
Falta de anticipación y escasa apuesta por los exteriores
El cierre del interior de bares y restaurantes es algo que en España se ha puesto sobre la mesa más tarde que en el resto de países europeos. Cuando aún ninguna comunidad lo había decretado, varios países con menores incidencias habían tomado la decisión. Ahora ya son cinco las autonomías que han optado por la medida. Es, para los expertos, un ejemplo de la escasez de antelación: “Hay falta de anticipación. Es necesario tomar medidas de restricción de movilidad mucho antes de que los sistemas de rastreo y Atención Primaria se colapsen”, dice García-Basteiro. La primera acción coordinada por Sanidad, con la que se cerró el ocio nocturno y se prohibió fumar sin distancia, se tomó con una incidencia de más de 100 casos por cada 100.000 habitantes.
Es un equilibrio delicado por las cuestiones económicas y sociales que entraña, y de hecho, ni siquiera todos los epidemiólogos estaban hace un mes de acuerdo con el cierre tajante de bares y restaurantes. Pero ahora la situación es más grave. “¿Debería haberse hecho gradualmente?”, se pregunta García. “Probablemente, pero ahora apenas queda tiempo y hay que actuar ya con medidas drásticas. Después se pueden explorar alternativas como la de Chicago: reducción de aforos de interiores al 25%, advertencias a los clientes del peligro de consumir en las instalaciones y actividad principal en exteriores”.
En esto sí coinciden todos los expertos: en la falta de apuesta de España por el exterior. El paradigma es Nueva York, que aprovechó los meses estivales para sacar negocios a la calle. Aquí no ha habido un desarrollo generalizado de estas opciones y, por el contrario, el cierre de parques ha sido una de las medidas que se han ido tomando. Como ejemplo, la orden aprobada por Sanidad que obligó a cerrar Madrid y otras nueve ciudades establecía un aforo similar dentro y fuera de la hostelería: del 50% y del 60% en las terrazas. Aún hay margen, considera García, a pesar de la llegada del frío: “Los interiores son un peligro y hay que huir de ellos”. Por su parte, Franco considera que en las últimas semanas ha calado más el mensaje “y hemos aprendido”, pero “todavía podemos hacer más”.
Falta de un centro “potente” de salud pública y datos reales
Los especialistas señalan por último la falta de un “cuerpo potente de salud pública” que se encargue de la vigilancia epidemiológica y la recopilación de datos. Las cifras siguen siendo un quebradero de cabeza, aún se continúa limpiando y corrigiendo la serie y las comunidades siguen notificando casos con un enorme retraso, de forma que el dato diario de contagios sigue siendo inferior al real. Las de salud pública son, al igual que las sanitarias, plantillas muy mermadas que han estado sometidas a mucha presión durante estos meses, y aún así “seguimos adoleciendo de estructuras fuertes, tanto a nivel nacional como en las comunidades”, añade Franco. Lo que más podría parecerse es el Centro de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) que dirige Fernando Simón, pero “en realidad es un área específica de la salud pública y con poca gente trabajando”.