¿Se operan demasiados meniscos? Cuando lo que parecía que funcionaba en medicina se desmonta
Los médicos Julio Doménech y Salvador Peiró empezaron a leer hace una década estudios en otros países que, para su sorpresa, concluían que se operaban demasiados meniscos sin que mejorara la situación de los pacientes. Cirugías tan frecuentes como las artroscopias para retirar fragmentos rotos de cartílago o limarlo, decía la literatura en la que acababan de aterrizar, tenían el mismo efecto que no hacer nada. Eran “operaciones placebo” sin una mejoría demostrable. Las pruebas se obtenían con ensayos clínicos aleatorizados. Se tomaban dos grupos de pacientes: a unos se les intervenía; a otros se les hacía pensar que se les operaba y se comparaban los resultados.
Con esta evidencia sobre la mesa, países como Reino Unido y Australia recularon en su práctica clínica. Varios estudios muestran cómo las menisectomías artroscópicas –el palabro con el que se denomina a la intervención– se redujeron. Doménech y Peiró quisieron comprobarlo para España, como habían hecho sus colegas en otros territorios, y se llevaron una sorpresa. Las operaciones, al contrario de lo esperado, iban en aumento. No se habían ni estabilizado y mucho menos disminuido.
Estos resultados, basados en las intervenciones que se hicieron en el país entre 2003 y 2018, se publicaron el año pasado en la revista Clinical Orthopaedics and Related Research. “Nos preguntábamos si la nueva evidencia había calado y vimos que no. Incluso en los segmentos de edad en los que con mayor seguridad la rotura es degenerativa y va a ser inútil operarla, había crecido el número de cirugías”, explica Doménech, director del departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología de la Clínica Universidad de Navarra, en conversación con elDiario.es.
El editorial de la revista se dedicó también a este asunto cuando la investigación vio la luz: “El aumento se ha producido a pesar de la creciente evidencia de alto nivel de la falta de beneficio adicional de la meniscectomía sobre otros tratamientos menos invasivos en personas de mediana y avanzada edad”.
Un terreno “polémico”
Lo que ha pasado con las operaciones de menisco es un fenómeno que se llama en jerga científica “medical reversal”. El término se usó por primera vez en una carta publicada en Archives of Internal Medicine –ahora JAMA Internal Medicine– en 2011. “Aquí lo traducimos como reversión o revocación médica y se refiere a cuando nueva evidencia de calidad –un ensayo clínico bien hecho, por ejemplo– contradice prácticas médicas ampliamente aceptadas y usadas”, comenta Peiró, que trabaja en la Fundación de Investigación Sanitaria Biomédica de la Comunitat Valenciana (Fisabio). Esta rama de investigación centró una mesa del último Congreso de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, celebrado el año pasado en Salamanca.
“Es un terreno muy polémico porque cuestiona lo que se ha hecho toda la vida. Cuando se hace un ensayo clínico y sale algo que funciona, casi nunca se vuelve a hacer otro para cuestionarlo”, sostiene Vicente Climent, traumatólogo y jefe de servicio del hospital Lluis Alcanyís de Xátiva. Tiene que ver, argumenta, con la “falta de educación médica” que determina lo que demanda el paciente.
“Cuesta entender que parte de la solución a los problemas está en cambiar el estilo de vida, sin pastillas, porque parece que no estás dando ninguna respuesta. Desde luego que es mucho más rápido apuntar a alguien a operar que decirles que pierdan peso, hagan actividad física y así dejará de doler”, añade el médico. La cuestión, no obstante, está empezando a controlarse en su hospital en los últimos tiempos y “ya no se opera a personas tan mayores”, según su percepción.
Se buscan operaciones sofisticadas cuando hay alternativas baratas y de poco riesgo que pueden conseguir el mismo resultado. Es tan importante hablar de avances como dejar de hacer cosas que ponen en riesgo a los pacientes sin eficacia
Ahora bien, tomar la decisión de no prescribir una intervención quirúrgica puede significar que al principio “duela más”, admite Climent, y cierta incomprensión o enfado. Pero en todos los procesos que conllevan dolor, justifican los médicos, se da un concepto matemático llamado “fenómeno de regresión a la media”. “Cuando uno va al médico está en el pico y no en el valle del dolor, de tal manera que cuando haces una intervención o das una pastilla, cuando vuelves a citar al azar puede estar en cualquier punto en este trayecto que va del pico al valle. Pero de media están mejor”, desarrolla Doménech.
El traumatólogo vincula las sobreintervenciones en España con dos factores: “los incentivos económicos a la sobreprescripción” por parte de los laboratorios y “la fascinación tecnológica”. “Se buscan operaciones sofisticadas cuando hay alternativas baratas y de poco riesgo que pueden conseguir el mismo resultado. Es tan importante hablar de avances como dejar de hacer cosas que están poniendo en riesgo a los pacientes sin eficacia”, zanja.
Cemento, ácido hialurónico o plasma
Los médicos se quejan de que se está “orillando que la comunidad científica hable de reversión médica” y ponen varios ejemplos, además del menisco. Uno son las inyecciones de plasma rico en plaquetas o de ácido hialurónico para la tendinitis o las artrosis. Las guías, asegura Climent, “no dan un apoyo claro a estas intervenciones y como mínimo se ponen en duda”.
Las intervenciones de hombro son las que cuentan con más literatura científica en este sentido junto a los meniscos. Concretamente las operaciones por el síndrome subacrominal, que se produce por el roce entre la escápula y la cabeza humeral. La cirugía consiste en hacer una artroscopia para limpiar la parte inflamada “y no se han visto diferencias ni a las dos semanas ni al año”, según Doménech. “Hay muchos estudios donde sale lo mismo. Efectivamente la verdad no es absoluta y no obtenemos los mismos resultados con todos los pacientes, pero podemos ir haciendo en nuestros servicios una reflexión y una labor formativa”, reivindica Climent. Otra intervención cuestionada es la inyección de cemento en las fracturas agudas de vértebra, aunque “puede producir alivio”.
A veces las evidencias sí resultan en un abandono de ciertas prácticas clínicas. “Pasó con las anginas de pecho con estrechamiento cardiaco. Antes se hacía una ligadura de la arteria mamaria interna porque se pensaba que aumentaría el flujo hasta que a alguien se le ocurrió hacer una cirugía placebo. Se ha dejado de hacer, pero costó mucho, hubo muchas resistencias”, recuerda Doménech, que asegura que el efecto placebo también es gradual. Hace más una operación que una pastilla; y más un comprimido grande que uno pequeño; o uno rojo que uno blanco.
Varias revistas científicas han promovido iniciativas para explorar el campo de las reversiones médicas. British Medical Journal promovió “Too Much Medicine”; Annals of Internal Medicine lanzó la campaña “Choosing Wisely” para pedir a las sociedades médicas que eligieran cinco actuaciones médicas muy extendidas que eran ineficaces; y JAMA Journal American Medical Association impulsó hace tres años “Less is more”. Estas iniciativas han surgido marcadas, en la mayor parte de los casos, por los elevados costes de la atención sanitaria en Estados Unidos y la realización de intervenciones “de bajo valor”, es decir, aquellas con un beneficio limitado o nulo para los pacientes.
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