Si en 2020 el perfil científico más solicitado ha sido el de epidemiólogo, parece que en 2021 va a ser el de farmacólogo y farmacéutico. Como el de María Jesús Lamas (Santiago de Compostela), desde 2018 directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), representante española en la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés) y una de las personas que conoce más de cerca el proceso de elaboración, compra y autorización de las futuras vacunas contra la COVID-19. Esto le ha llevado a ganar relevancia mediática y a aparecer en ruedas de prensa junto al director del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias, Fernando Simón, para explicar detalles sobre el plan de vacunación contra la enfermedad que se prevé que comience en un mes.
El ministro Salvador Illa ha puesto la fecha del 10 de enero, dice que para ese momento ya tendremos dosis de Pfizer en España. ¿Ese día se podrá empezar a vacunar? ¿cómo serán los plazos?
Como preámbulo, aclaro que la Agencia participa en el plan de vacunación dando soporte técnico, lo conocemos, pero es trabajo de la colaboración de Salud Pública del Ministerio y de las comunidades. Dicho esto: todo el plan de vacunación se hace con una estimación de fechas muy probable, con la cantidad de vacunas probable que pueda entregar, en este caso, Pfizer. Y aunque estemos cada vez más cerca de que sea seguro, siempre queda un pequeño grado de incertidumbre. Dentro de eso, como la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha dicho que, con toda probabilidad, tendrá una opinión definitiva sobre Pfizer el 29 de diciembre, es previsible que el 30 o 31 la Comisión Europea pueda dar autorización de comercialización. Y a partir del 1 o 2 de enero, que es fin de semana, empezaría la distribución a las comunidades autónomas. Todos los países más o menos a la vez, con la holgura que necesite el dispositivo. Así que el 10 de enero parece una fecha razonable y factible.
Empezaremos por sanitarios, residencias y grandes dependientes. Pero, ¿a partir de qué porcentaje de población vacunada empezaremos a notar cambios en nuestras vidas?
De momento no se sabe. Por otras situaciones infecciosas novedosas en las que ha aparecido una vacuna, sabemos que hasta que no hay una población significativa vacunada no puedes detectar que deja de haber circulación del virus. Sí puede hacer una aproximación pensando en la capacidad que tiene el virus de infectar a partir del R0 (a cuántas personas de media infecta una persona). Con el sarampión se necesita a un 95% de la población protegida ya sea con la vacuna o por haber pasado la enfermedad; con el SARS-CoV-2, partiendo de lo mismo, estimamos algo por encima del 70%. Pero no lo vamos a saber hasta que llevemos meses vacunando.
¿Preocupa en la AEMPS que solo un tercio de la población esté convencida de ponérsela “inmediatamente”? ¿Cómo se va a convencer a los que no?
Por supuesto, seguimos de cerca los datos del CIS. Y habrá un despliegue enfocado solo a las vacunas, a aumentar la comunicación y la transparencia sobre los datos, a generar confianza y seguridad y dar soporte a la campaña del Ministerio.
El Reino Unido ha conseguido una autorización de uso de emergencia pero la de la UE, de comercialización, es más garantista y da más seguridad a los usuarios
Nuestra valoración es que el CIS hace la foto de un momento, algo estático. Y que la gente está manifestando quizá más incertidumbre que rechazo, y que se irá paliando a medida que se tengan más datos. Pero es que todo está ocurriendo tan rápido que, por ejemplo, no ha dado tiempo a que se publiquen los datos en revistas científicas. Los ensayos en fase 3 no están aún publicados pero las agencias sí los tenemos para evaluarlos. Durante el proceso son confidenciales, pero luego tendremos que favorecer su conocimiento de las vacunas. Y serán muy importantes los profesionales sanitarios cuando los lean, para transmitir confianza. Y antes de todo, tendremos reuniones con asociaciones de pacientes y sociedades científicas para transmitir información y que nos trasladen sus dudas. Yo creo que todo acabará convenciendo a la gente y dando tranquilidad.
¿Cómo explicaría de manera sencilla el por qué se han acelerado tanto las vacunas de COVID-19?
Hay varios motivos. Uno de los más relevantes: que ha habido una inversión en dinero, esfuerzo e investigadores como con ningún proyecto científico hasta la fecha. Con otros medicamentos las fases van más lentas porque tras la fase preclínica hay que conseguir financiación para la fase 1, luego para la 2, y sucesivamente. Ahora no ha habido necesidad de eso por la colaboración de gobiernos, ONG y comunidad científica. Además, tanto conocimiento, inversión y tecnología ha hecho que los ensayos sean más numerosos: en otros ensayos en fase 3 participan 5.000-6.000 personas, aquí entre 30.000 y 60.000. Se ha conseguido en menos tiempo más información.
¿Por qué ha hecho antes Reino Unido su autorización? ¿El Brexit ha tenido que ver?
El Reino Unido ha conseguido una autorización de uso de emergencia, que no es exactamente una autorización de comercialización. Hasta el 31 de diciembre es Unión Europea, el proceso de evaluación de medicamentos centralizado de la EMA le aplica igual.
La posibilidad de ese uso de emergencia la tenemos todos los estados miembros, pero nos parece que la autorización de comercialización, llamémosle convencional, es más garantista y exigente, da más seguridad a los usuarios. Porque la de emergencia libera lote a lote, requiere menos datos, está normalmente indicada a un grupo concreto de personas… y la convencional asegura una serie de cuestiones vinculadas a responsabilidades legales de los laboratorios. La posibilidad de hacer uso de la de emergencia tendría sentido para los estados miembros si en este momento faltaran todavía meses para que la EMA pudiera conceder una autorización convencional y la situación epidemiológica estuviera tan descontrolada que el balance riesgo-beneficio fuera favorable. Pero a dos semanas de una autorización convencional, es más garantista y protector así.
Y al margen o no de lo que influya el Brexit, ¿está perjudicando la guerra comercial y geopolítica al proceso científico?
Yo creo que no. El proceso de compra anticipada de la UE ha tenido muchas virtudes. La primera es el fin con el que se configuró, que es compartir el riesgo de la manufactura y desarrollo con las farmacéuticas para abastecer a Europa y el resto del mundo. Y además ha permitido desligar los procesos, no hay prisa por una autorización: ya tenemos reserva de dosis y compras hechas, se trabaja con el tiempo que necesitan para evaluar todas las vacunas y se exigen los requisitos esenciales, no menos. No hay prisa porque no te vas a quedar sin vacuna en el mercado.
Se están explorando nuevas vacunas, sobre todo de plataformas diferentes. Aún están en negociaciones, cuando estén más próximas podremos decir cuáles son, pero sí, se está intentando completar más la oferta
¿Eran esperables las reacciones de personas alérgicas que ha habido en ese país?
La mayoría de medicamentos hacen referencia en sus prospectos a que no se deben administrar a pacientes con alergia a algunos de sus componentes. Y en concreto con las vacunas, a que se administren donde se pueda atender a pacientes que puedan manifestar esta reacción. No sabemos aún detalles, nos los tienen que mandar, pero parece que estos pacientes tenían alergias graves, porque llevaban encima adrenalina. La Agencia Británica lo ha recomendado por precaución a personas con alergias graves, veremos en concreto de qué tipo y aparecerá en la ficha técnica que autorice la EMA. Es algo que puede ocurrir y a lo que hay que reaccionar con las medidas de recomendación oportunas.
¿Aparte de las 7 vacunas incluidas en el portfolio de la UE o muy avanzadas, habrá más en 2021?
Se están explorando nuevas vacunas, sobre todo de plataformas diferentes a esas 7. Aún están en negociaciones, cuando estén más próximas podremos decir cuáles son, pero sí, se está intentando completar más la oferta. Hay que pensar que la compra de la UE el número de dosis excede por mucho la necesidad de la población europea, porque se compra de más porque no se compra medicamento ya autorizado, sino que algún proyecto puede caer por el camino. Y porque no es producción solo para Europa, sino que todos los contratos llevan cláusulas de venta sin ánimo de lucro o donación para zonas con menos capacidad de producción.
La prioridad serán sanitarios, personas de residencias y grandes dependientes. ¿Podrá ocurrir que en 2021 haya una vacuna dirigida a personas jóvenes?
El Ministerio ha hablado de 15 grupos prioritarios y ha comunicado que se empezará con esos cuatro primeros. El resto se irán afinando a medida que avance la vacunación y va a depender de la capacidad de nuestro país, que ya se ha probado con la gripe, y de la disponibilidad. Pero con las dosis que se prevé que puedan llegar antes de julio y agosto, todos los grupos de riesgo estarán cubiertos y seguramente buena parte de la población general.
Que la población de riesgo esté vacunada ya será un avance importante. Y hay que esperar el resultado de la última ronda del estudio de seroprevalencia, porque ambas cosas nos van a dar una protección inmunológica importante.
Hay un grupo específicamente de personas seropositivas para SARS-CoV-2 en la división del Ministerio, ¿podrá ser que se decida que las personas con anticuerpos no necesiten vacunación?
Se está discutiendo entre los expertos. Los que estamos más enfocados al medicamento que a la estrategia podemos decir que en la mayoría de los ensayos no se han excluido a pacientes que han pasado la COVID-19, sino que se analiza cómo de eficaz ha sido en unos grupos y en otros. Es muy probable que en la ficha técnica final las personas que la hayan pasado no estén excluidas, sobre todo porque no sabemos cuánto tiempo y en qué grado protege de la infección la presencia de anticuerpos.
¿Por qué los mayores de 80 años, o de 64 que es el grupo que se ha hecho, no van primero, junto a sanitarios y usuarios de residencias?
Están incluidos en los grupos prioritarios, pero la estrategia está basada en el principio de solidaridad, no de utilitaridad, por eso se concentra en los colectivos más vulnerables ya sea por la presencia de la enfermedad o por el riesgo de transmisión. Eso hace que se empiece por las personas institucionalizadas y las personas en primera línea sanitarias, pero después vienen los mayores.
Pero no sabemos exactamente aún el orden.
No lo sabemos porque los siguientes grupos se van a ir afinando y definiendo y dependerán de la situación epidemiológica y las vacunas que lleguen, pero podemos tener todos la imagen de que los mayores están en cabeza, aunque tengamos que esperar a que se defina tras estos cuatro primeros.
Los países ricos ya acaparan más de la mitad de las dosis compradas hasta ahora. A los expertos les preocupa que, por un lado, se financie a COVAX [la plataforma de la Gavi, CEPI y la ONU para distribuir la vacuna entre países de ingresos medios y bajos], y por otro, se cierren acuerdos bilaterales, porque temen que reduzca el volumen disponible para un reparto equitativo. ¿Qué opina?
Creo que no va a ser un problema. Los países no están acaparando vacunas, lo que han hecho es anticipar un dinero que salió del fondo de la EMA para que las compañías tengan capacidad de producción. Sin estas compras, la mayoría no hubieran podido hacer la inversión necesaria para fabricar vacunas que luego tenga todo el mundo. Como decía antes, esos contratos por cantidades tan elevadas obedecen a garantizar que las vacunas estén autorizadas a tiempo, y para que lleguen a otros países con menos posibilidades de acceso y producción. Idealmente esto se canaliza con una estrategia común de la UE y a través de COVAX, se está negociando la forma. Hay tres vías: dos cerradas, la contribución de la UE a COVAX y las donaciones bilaterales que se hagan desde países; y aún en negociación, las donaciones directas de dosis de la UE.
Hay que tener la idea de que es una pandemia. Europa quiere liderar la solidaridad y cooperación mundial: mientras no estemos todos protegidos no lo estamos ninguno.
¿En 2022 tendremos vacunas más prácticas que la de Pfizer, que no necesiten conservación a -80 grados?
Las condiciones de conservación de Pfizer son delicadas, pero con los contenedores que aporta la compañía se facilitará la distribución. Es verdad que las vacunas que solo necesitan una temperatura de entre 2 y 8 grados facilitan el despliegue. No tanto para países como el nuestro, con tecnología y coberturas universales, pero sí para otros con sistemas más endebles.
Un medicamento tarda dos o tres años en alcanzar la población diana, aquí van a ser semanas o meses. La probabilidad de que aparezca un efecto secundario desconocido es mayor porque con otras se necesita más tiempo para verlo, no porque sean menos seguras
Algunas de las que están en desarrollo ya son más fáciles de transportar. Probablemente lo que veamos en 2022, con más investigación y desarrollo, es que empiece a operar la competencia de mercado y cada uno busque la mejor opción. Seguramente veremos vacunas con jeringas precargadas y no de multidosis. Las de ARN tienen además esta necesidad de ultracongelación, pero probablemente estas condiciones se mejorarán con el tiempo. Deberíamos hacer posible que las vacunas de ARN lleguen a todos los países, pero veremos cómo se modifica esto. La vacunación en cooperación es una cosa habitual en los organismos internacionales, organismos como UNICEF están acostumbrados a trabajar con medicamentos termosensibles. No son campañas como las nuestras, pero existe la posibilidad.
En el plan de vacunación hay un apartado muy extenso de farmacovigilancia. ¿Nos puede resumir un poco qué es? ¿Iremos sabiendo más cosas sobre la seguridad y la eficacia a medida que se va administrando?
Cuando una agencia concede una autorización a un medicamento lo hace basándose en el análisis de la calidad, en la eficacia y en la seguridad, y al final tiene un balance riesgo-beneficio favorable. El objeto de la farmacovigilancia es asegurarse de que ese balance se mantiene durante todo el ciclo de vida del medicamento. La aparición de efectos secundarios después de la autorización podría modificar el balance, esto ocurre. En el caso de estas vacunas, las agencias vamos a hacer un esfuerzo extraordinario en vigilancia. Porque también va a ser la primera vez que un medicamento se va a usar de una forma tan masiva en tan corto espacio de tiempo. Normalmente un medicamento autorizado tarda dos o tres años en llegar a alcanzar la población diana, aquí va a tardar semanas o escasos meses, se va a concentrar en poco tiempo una cantidad enorme de personas que la reciban. La probabilidad de que aparezca un efecto secundario desconocido hasta ese momento es mayor porque con otras se necesita más tiempo para verlo, no porque sean menos seguras.
Hay que estar muy preparado es para identificar rápido cualquier señal que sugiera una relación entre los efectos secundarios y la vacuna. Y la reacción puede ser de distinto tipo, como lo que hemos visto en Reino Unido, que no pueda ser administrada a determinado grupo de población. No necesariamente la convierte en peligrosa para todo el mundo, pero podría ser menos segura para algunas personas. Ese es el objetivo de la farmacovigilancia: identificar rápido cualquier señal y reaccionar para seguir garantizando el uso seguro. Desde la Agencia pondremos en marcha el plan extraordinario de farmacovigilancia, que comunicaremos en breve. Hay que fortalecer la idea de que hay que notificar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia toda sospecha. Vamos a hacer una monitorización, análisis, con interacción continua entre todas las agencias nacionales y la europea para identificar la frecuencia con la que los posibles efectos adversos aparezcan y complementar los estudios epidemiológicos.
Estando pendientes de estos datos y de características de la vacuna, ¿hasta qué punto estamos listos para administrar la vacuna? ¿Habrá algo de improvisación en el plan?
Como con todos los medicamentos. Cuando se autoriza un medicamento se supone que tienes la información suficiente para garantizar que es suficientemente seguro y provoca un beneficio suficientemente relevante como para que se utilice, pero el perfil completo de la efectividad y seguridad lo tienes a medida que se va utilizando en todo tipo de población. Esto es importante trasladarlo. Nosotros no vamos a manejar una incertidumbre superior en las vacunas que la que manejamos con cualquier otro medicamento que se autoriza todos los días. Curiosamente, cuando una persona tiene un problema de salud importante y su médico le prescribe un medicamento nuevo, lo recibe con esperanza porque cree que va a ser mejor para resolver su problema, no le preocupa la incertidumbre de que es nuevo. Esto es lo que tenemos que trasladar con las vacunas.
La vacuna es muy esperanzadora, porque es suficientemente bueno como para empezar a utilizarla, y suficientemente vigilada como para asegurar que ese grado de incertidumbre se irá dilucidando con el tiempo sin amenazar nunca la seguridad de las personas.
Estamos de acuerdo en que es esperanzador, pero a usted como directora de la AEMPS, a partir de ahora, ¿qué es lo que más le preocupa de la pandemia? ¿hay algo que pueda salir mal?
Creo que es necesario que seamos capaces de trasladar en un lenguaje comprensible y accesible nuestro conocimiento de las vacunas para que el resto de la población se sienta tan confiada y segura como nosotros, que conocemos todos los entresijos. Y que por otra parte se siga manteniendo un comportamiento de protección, porque hasta que no haya una cantidad muy importante de población vacunada, el riesgo epidemiológico existe. Y no va a ser una solución de un día para otro, va a ser progresivo, así que prudencia en nuestras relaciones sociales porque desgraciadamente es una enfermedad condicionada por eso y hay que mantenerlo a raya.
¿Puede ser que ahora vacunemos a gente en 2021 pero por la eficacia de la vacuna en 2022 haya que hacer un programa de vacunación similar también masivo porque las vacunas duren un año? ¿Puede ser que esto no termine en 2021?
Todavía no se puede saber eso, pero ni con estas vacunas ni con ninguna en el momento de la autorización, haya llevado el desarrollo un año, cinco o diez. Para saberlo tiene que estar utilizada en condiciones reales, de una forma masiva. Podría ocurrir que con el tiempo se empiece a apreciar que vuelve a circular el virus, lo que ocurriría en ese momento es que habría que hacer booster, un recuerdo, como pasa con algunas otras vacunas.. Lo que no parece previsible con el grado de conocimiento que hay hasta ahora es que vaya a ser necesario revacunación con vacunas distintas todos los años como ocurre con la gripe porque no se da esa variabilidad en la zona del virus que produce la infección; las vacunas tal y como están diseñadas van a seguir siendo efectivas contra el virus a pesar de que vaya acumulando ligeras modificaciones.
Hablamos todo el rato de vacunas que previenen la enfermedad, pero ¿tendremos algún día próximamente algún tratamiento eficaz para curar a la gente que esté enferma?
Hay muchos medicamentos en investigación en este momento: antivirales, anticuerpos monoclonales, tratamientos para la fase más inflamatoria de la enfermedad…Desde luego que vamos a mejorar el manejo de la enfermedad, eso seguro, lo que no estoy segura es de que en algún momento veamos un antiviral que tenga un tratamiento erradicador del virus como ocurre con la hepatitis C. Porque la historia de las enfermedades víricas nos enseña que los antivirales tienen una eficacia limitada, que pueden paliar los efectos de la enfermedad o pueden cronificarla, como ocurre con la hepatitis B o el VIH. La humanidad ha aprendido a convivir con las enfermedades virales, a excepción de la hepatitis C, a superarlo con las defensas, a prevenirlo con las vacunas o a paliar su efecto con medicamentos.
Tenemos la vacunación en enero, pero antes las Navidades, que es un periodo crítico desde el punto de vista del riesgo de los contagios. ¿Cuánto de importante es que lleguemos a la vacunación con unos grados de incidencia aceptables? ¿Va a depender algo de que vaya bien el programa?
Es que creo que no deberíamos relacionar ambos conceptos. Tenemos que pasar las Navidades como si no fuera a haber vacuna después de la Navidad, porque el que se haya infectado en Nochebuena le da igual que haya una vacuna dentro de dos meses. A las dos semanas de la infección, vamos a ver cómo aumentan los ingresos, a las tres o cuatro semanas vamos a ver cómo incrementan los fallecimientos. Esta Navidad tenemos que ser extremadamente precavidos, no pueden ser unas navidades normales. Trabajamos para que las siguientes lo sean, pero estas no pueden serlo.