Cuando en los años 80 se redefinió el actual sistema nacional de salud, la esperanza media de vida en España era de 76 años y solo en torno al 12% de la población era mayor de 64 años. Hoy, esa tasa supera el 20% y, al nacer, esperamos vivir más de 82 años. ¿Tiene sentido mantener un sistema que ha cambiado poco en un país tan diferente al de hace cuatro décadas? Según el último barómetro sanitario, el 43,6% de los encuestados considera que la sanidad pública necesita “algunos cambios”; el 27,7%, que estos deben ser “fundamentales”; y el 14,6% afirma que “está tan mal que se necesitaría rehacerlo”. Se dan cuenta la mayoría de ciudadanos y llevan meses, si no años, reivindicándolo expertos y personal sanitario.
Durante la conferencia ''Salud y Sanidad: retos, prioridades y estrategias de cambio', en el marco de la XXXIII Escuela de Salud Pública de Menorca celebrada el pasado verano, la catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Beatriz González López-Valcárcel, ya señalaba que los grandes objetivos del sistema nacional de salud pasan por tres ejes: aportar valor, reducir las desigualdades y aumentar la equidad en el acceso y la sostenibilidad. Todo esto contando con dos amenazas que propulsan el gasto sanitario: el envejecimiento de la población y la expansión de la cronicidad.
Precisamente, según las proyecciones de población para 2020-2070 que hace el Instituto Nacional de Estadística, en el año 2035 la población de más de 65 años supondrá el 26,5% del total, mientras el número de nacimientos seguirá reduciéndose al menos hasta 2027. A partir de ese año, la estimación es que estos aumenten, aunque “siempre estarían por debajo de las defunciones”.
“En este momento el sistema está centrado en la patología aguda, nos dedicamos a tratar un episodio concreto pero no tenemos la longitudinalidad que necesita un crónico, la prevención, la predicción y la educación para la salud”, indica la vicepresidenta del Consejo General del Colegio de Médicos, Isabel Moya. “Tenemos que partir de ese cambio demográfico, que no es futuro, es presente, y tratar de reorientar el sistema hacia la atención a la cronicidad, los cuidados y la prevención para tratar de estar menos enfermos o que la enfermedad que tenemos tenga un tratamiento más longitudinal”, explica.
La Organización Médica Colegial publicó en mayo el informe Los retos del sistema nacional de salud en la próxima legislatura. El trabajo plantea la necesidad de reorientar el sistema hacia la salud, desarrollar una atención integral incorporada a los recursos sociales y ampliar los recursos destinados a salud mental y bucodental, entre otras cuestiones.
En esa tarea de prevención, seguimiento y educación en salud juega un papel fundamental la Atención Primaria. El personal médico y de pediatría de este primer escalón asistencial recrudeció sus protestas y reivindicaciones el último año en varias comunidades autónomas. De facto, son los gobiernos autonómicos quienes tienen más competencias en materia sanitaria y han ido atajando las protestas con acuerdos, vinculados principalmente a limitar el número de pacientes que los y las profesionales ven cada día. “Tener agendas acotadas para dar respuesta a las demandas laborales es una estrategia más, pero no es suficiente. Otra, más necesaria, es hacer un cambio en los modelos organizativos de los equipos”, apunta la presidenta de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, Remedios Martín.
Equipos multidisciplinares en Primaria
En este sentido, la doctora reclama “trabajar siempre en una triada de médico-enfermera-administrativo sanitario, en la que cada profesional realice sus funciones en base a sus competencias”. Lo pide la asociación médica, pero también enfermeras y personal de administración sanitaria. “Nosotros planteamos equipos multidisciplinares, tanto en Primaria como en hospitalaria, donde formemos parte de los grupos con médicos y enfermeras y en las comisiones, desde las de compra hasta las de tumores”, señala el presidente de la Asociación de Administrativos de la Salud, Juan Carlos García Benito. Desde esta organización reclaman también una formación profesional exclusiva de estos trabajadores y trabajadoras. “Queremos que el administrativo sea sanitario, que esté dentro de los grupos sanitarios y que eso implique que estemos dentro de la ley de ordenaciones sanitarias”, reivindica.
“El primer reto que debemos abordar es tomarnos en serio el sistema sanitario y la sanidad pública”, reclama la portavoz del sindicato de enfermería Satse, María José García. Esta enfermera recuerda que España está por debajo de la media europea en inversión en gasto sanitario por habitante. Como se puede ver en el siguiente gráfico, en 2020, el último año del que hay datos, se destinaron 2.588 euros por persona, por debajo de los 3.159 de media en la UE y muy lejos de los primeros puestos que ocupan Suiza (4.997) y Alemania (4.831), según datos de la OCDE.
Según la Encuesta Europea de Salud en España elaborada en 2020, los problemas de salud o trastornos crónicos que se recogen en este trabajo han mostrado una tendencia ascendente en las últimas tres décadas. La hipertensión ha pasado del 11,2% en 1993 al 19% en 2020; la diabetes, del 4,1% al 7,5%; y el colesterol, del 8,2% al 15,3%. En total, el 54,3% de la población afirma padecer alguna enfermedad crónica, que son las que más engordan la factura sanitaria porque su tratamiento es costoso y prolongado en el tiempo.
“Debemos trabajar por tener un presupuesto que permita dotar a la sanidad pública de recursos humanos y materiales suficientes para atender a la población y que esa variación que está sufriendo en cuanto a su propio sistema de vida, de dependencia y de envejecimiento, cambie la mentalidad del sistema de salud. No podemos pensar en un sistema dedicado a la curación, sino plantear que se trabaje el mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad e intentar que el individuo esté en las mejores condiciones de salud el mayor tiempo posible”, coincide García.
Planificar los recursos humanos a largo plazo
Los problemas en Atención Primaria van de la mano de una carencia de profesionales de medicina familiar y de pediatría en el sistema nacional de salud. Esta afecta también a otras especialidades, pero es especialmente acusada en esta. Uno de cada tres médicos o médicas de primaria se jubilará de aquí a los próximos cuatro años. Son 12.000 profesionales para los que, por el momento, parece que no hay reemplazo. De hecho, las plazas para residentes de esta especialidad no se han cubierto en el último año. En la selección ordinaria que finalizó en mayo, 2.445 médicos que optaban al MIR se quedaron sin plaza, mientras medicina de familia dejó 202 desiertas. En 2022 ya se produjo una situación similar.
“Deberíamos ir a cambios más disruptivos. No vale con poner más recursos, o no solo. Como profesión es necesario que consigamos hacer que lo personalmente atractivo coincida con lo socialmente necesario”, indicaba López-Valcárcel. La experta apostaba ya hace un año por probar diferentes resortes, como potenciar las convocatorias públicas para investigación en Primaria, la creación de cátedras de medicina de familia, implicar a los profesionales en la organización o permitir que haya cierta flexibilidad en la red pública. “Ofrecer lo mismo a todos los médicos y enfermeras no tiene ningún sentido, porque no todas las plazas son igual de atractivas”, señalaba.
“La Atención Primaria requiere de mayor capacidad resolutiva, solventar los problemas de organización en asumir sobrecargas de trabajo por horarios e incentivos a la responsabilidad por la derivación de casos a la atención especializada y una mejor definición de la carrera profesional que haga más atractiva esta opción. Para ello, se requieren compensaciones más elevadas, monetarias y de condiciones de trabajo, a los que opten por esta especialidad”, apunta el fundador y director del Centro de Investigación en Economía y Salud, Guillem López Casanovas.
La planificación de los recursos humanos es fundamental para la sostenibilidad del sistema, pero definir la estrategia no da resultados a corto plazo. Formar a un médico especialista lleva más de una década, así que las decisiones que se tomen hoy empezarán a tener resultados en 2033. “Es importantísimo planificar los recursos humanos de forma distinta a acción/reacción. Si necesitamos pediatras convocamos plazas ahora, pero es que igual dentro de 12 años ya no nos sirven. Tenemos que afrontar las políticas y abrir el melón desde el principio hasta el final: si se necesitan médicos o no e ir orientados y abordar el problema desde las universidades, si necesitamos geriatras o médicos internistas porque vamos a envejecer, etc.”, apunta la vicepresidenta del Consejo de Médicos.
En el caso del personal de enfermería, España también se sitúa por debajo de la media europea. Según los datos de la OCDE, hay 6,1 enfermeras por cada 1.000 habitantes, frente a las 8,3 de media en la UE. Además, desde el sindicato de enfermería apuestan por nuevas figuras, como la enfermera de enlace, que se encargue de cohesionar la atención primaria y la especializada o atender al enfermo en su casa en lugar de alargar las estancias hospitalarias.
Hacia una sanidad predictiva
Los avances tecnológicos plantean también un horizonte sanitario en el que los datos jugarán un papel fundamental. Para ello, es necesaria la interoperabilidad del sistema y compartir conocimiento. “El dato, cómo se genera, cómo se almacena y cómo se gestiona tiene dos fines fundamentales: por un lado, para el beneficio del ciudadano en la práctica clínica y, por otro, para el uso secundario de los datos”, indica Moya. Ese uso de la información dirige hacia un modelo más predictivo y personalizado. En resumen, el sistema puede convertirse en una gigantesca base de datos anonimizada en la que introducir información clínica y que muestre los diagnósticos más probables.
“El manejo de datos nos va a ayudar a abaratar muchos costes porque nos va a dar información cuando tengamos unas bases bien depuradas”, indicaba el secretario general de salud pública e I+D+D de Andalucía, Isaac Túnez, en un encuentro organizado por Efe. “Es importante tener los datos, pero más importante es que sean de calidad. Nosotros tenemos una historia clínica única, con más de 13 millones de datos. Eso es un volumen que hay que saber manejar y depurar y conllevaba una inversión, pero también habrá que ver qué efecto de retorno tiene, porque las terapias son caras, pero probablemente nos van a ahorrar muchas otras cuestiones, como los efectos indeseados de otro tipo de tratamientos e, incluso si llegamos a la medicina predictiva, tener que entrar en determinados circuitos”, explicaba.
En 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó una propuesta general para la prestación de servicios de Salud Digital en la que incluía como un objetivo estratégico el establecimiento de ecosistemas nacionales de salud digital interoperable y la promoción del uso del big data y la inteligencia artificial. A finales de 2021, el Ministerio de Sanidad publicó su 'Estrategia de Salud Digital', aprobada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, que incluye la mejora de la toma de decisiones, con “una información interoperable de calidad y un espacio de datos que permita su uso secundario para la generación de conocimiento científico y para la evaluación de los servicios”.
Según datos de Sanidad, el Plan de Salud Digital suma más de 700 millones de euros “para el impulso de la analítica de datos, la explotación de información y la inteligencia del Sistema Nacional de Salud: el impulso a la salud en red y el desarrollo de los servicios públicos digitales”.
Revertir la desafección
Aunque no hay grandes variaciones, la nota que los ciudadanos dieron a la sanidad pública en el último barómetro sanitario, un 6,14 sobre 10, ha sido la más baja desde el año 2007. Pero hay otros factores que apuntan a la desafección. “El problema es que la falta de acceso y el empeoramiento de la red pública es un propulsor del aseguramiento privado”, señalaba López-Valcárcel. Y en este parámetro la gráfica está desbocada. En 2021, los asegurados habían aumentado en un 32% respecto a una década antes.
Esto plantea un riesgo a futuro. “La intervención de organizaciones privadas en la gestión de la sanidad financiada públicamente no interfiere con el genoma del Sistema Nacional de Salud, que es el mayor logro del Estado del Bienestar y de la democracia en este país, que la atención sanitaria con financiación pública, de acceso universal y aseguramiento público y acceso con criterios de necesidad y no de renta”, explicaba la catedrática, que señalaba, no obstante, que ese aseguramiento privado sí ponía en riesgo el ADN del modelo. “Si las clases medias no utilizan la sanidad pública, ¿para que voy a pagar impuestos para mantener esto? Entonces se deslegitima el sistema y es una carga de profundidad contra el propio sistema”, advierte.
En una entrevista al elDiario.es, el presidente de la OMC, Tomás Cobo, alertaba de que un trasvase de pacientes de la pública a los seguros privados “puede llevar a tener un modelo sanitario pobre para los pobres”.
Los expertos consultados coinciden en señalar la importancia de más recursos, pero advierten también de que más recursos no solucionarán per se los desafíos del sistema sanitario sin una reestructuración del mismo. En España, el gasto sanitario ha sido cíclico: en épocas de bonanza se invierte más y cuando vienen mal dadas, menos. En el siguiente gráfico puede apreciarse el recorte en gasto sanitario público durante la crisis financiera de 2009 a 2014.
Nuevos retos de salud pública
En los últimos años, las administraciones públicas han dirigido parte de sus esfuerzos a los enfoques One Health. Como la mayoría de asuntos en un mundo cada vez más globalizados, esta tendencia que pasa por definir estrategias de salud desde el punto de vista de la salud humana, la sanidad animal y la sostenibilidad medioambiental es también uno de los focos a nivel global. El G20 lo incluyó en su agenda el pasado mes de noviembre. En España, los ministerios de Sanidad y Transición Ecológica trabajan con el Plan Estratégico de Salud y Medioambiente, ante la previsión de la OMS, que calcula que entre 2030 y 2050 se registrarán alrededor de 250.000 muertes en todo el mundo a causa de riesgos medioambientales.