Los retos del rastreo de la COVID-19 en España: recursos limitados, debilidad en la coordinación y “descontrol” de los identificados

Contar con capacidades sanitarias para romper las cadenas de transmisión del coronavirus tras el confinamiento fue una de las consignas más repetidas para iniciar la desescalada sobre seguro. Más allá de la proporción de camas de hospitalizaciones o la ratio de contagios, el músculo debía estar en la detección temprana de los sospechosos, la confirmación de los infectados mediante una PCR en, como mucho, 48 horas y la capacidad de buscar y hallar los contactos estrechos a través de rastreadores. Todo un circuito para controlar rebrotes que la 'nueva normalidad' está demostrando desigual entre comunidades. La escalada de contagios, que ha alcanzado su techo semanal en mes y medio, está poniendo en tensión un sistema que, en muchos casos, cuenta con plantillas insuficientes o está lastrado por la falta de recursos y la debilidad de la coordinación con la Atención Primaria, pieza clave en el engranaje.

En Catalunya, la fórmula ya se ha probado inadecuada. Tan inadecuada que la propia Generalitat ha decidido cambiarla tras comprobar in situ que había errado en el control de la pandemia en Lleida y el avance de la COVID-19 en el área metropolitana de Barcelona. El plan comenzó ya tocado al decidir el Gobierno autonómico que privatizaría parte de las labores de rastreo mediante un contratista, en este caso, Ferrovial: unos 120 teleoperadores se unían a unos 180 sanitarios. La noticia de la externalización hizo que los responsables políticos dijeran que se revertiría la situación, pero el contrato no se ha extinguido. Ahora, la Generalitat ha asegurado que incorporará de golpe 500 sanitarios a los centros de atención primaria como pidieron desde un principio los profesionales del servicio para poder controlar la evolución de la enfermedad. Sin embargo, las organizaciones de sanitarios consideran ya que, llegados a este punto, la cifra puede quedarse también corta.

Por contra, en la Comunitat Valenciana el número de efectivos alcanza ya los 1.008 rastreadores, aunque sigue sin cubrir la previsión de 1.200 de la que habló el Gobierno valenciano en mayo. También ocurre en Galicia, donde con el paso de los días se reduce el brote que confinó A Mariña: en mayo el compromiso fue de 50 profesionales, pero a día de hoy no supera los 20. Madrid, donde apenas se han identificado brotes, pero sí hay transmisión del virus –500 positivos en los últimos siete días–, ha asumido por la vía de los hechos la escasez en las plantillas y este mismo lunes ha anunciado la contratación de 18 personas y una previsión de refuerzo de otras 41. La Consejería de Sanidad cifra actualmente el equipo en 126 efectivos frente a la promesa inicial de 400. Aún así, los datos no cuadran para los sindicatos, que llevan semanas denunciando la insuficiencia de rastreadores. Los números van de la treintena de contratos de técnicos en Salud Pública (es decir, sin incluir teleoperadores u otro tipo de efectivos) contabilizados por la federación madrileña de Sanidad de CCOO a los 56 en cifras globales comunicados en una reunión reciente con sindicatos.

Fuentes de CCOO aseguran que los refuerzos, que están llegando desde este lunes, más de dos meses después del inicio de la desescalada, siguen sin ser suficientes para afrontar este cometido y denuncian una “falta de políticas adecuadas de promoción y apoyo para crear redes potentes de control desde la sanidad pública”. Según la central sindical, “el papel lo aguanta todo”, en referencia a la promesa de los 400 contratos, pero la realidad es que “no hay profesionales suficientes” y muchos de los que hay “renuncian al ofrecimiento” porque “ni siquiera se les ofrece un contrato a jornada completa y sus salarios son más bajos que los de los facultativos de Atención Primaria o de hospitales del SERMAS”.

La falta de un dispositivo adecuado en la Comunidad de Madrid fue lo que tumbó en dos ocasiones su petición de pasar a fase 1 en la desescalada. Y motivó la consiguiente tormenta de declaraciones políticas por parte de los dirigentes de la Comunidad: su presidenta Isabel Diaz Ayuso y su vicepresidente Ignacio Aguado. Díaz Ayuso decía el 15 de mayo que cumplían “todos los requisitos”: aumento de camas y PCR, y menor índice de contagios“. El rastreo ni se mencionaba. La política madrileña llegó a anunciar el 22 de mayo que iba a denunciar ante el Tribunal Supremo el informe por el que Sanidad consideraba inadecuado el avance en la desescalada.

Coordinación “imprescindible” con Atención Primaria

Más allá de los recursos numéricos con los que cuentan o no las plantillas, las deficiencias en algunos puntos se dejan ver también en el grado de coordinación que tienen estos equipos de rastreadores con Atención Primaria, puerta de entrada al sistema de los sospechosos y herramienta clave para que todo funcione. Esta es la previsión ideal, pero en la práctica esta pata está afrontando los rebrotes sin apenas refuerzos que mitiguen los recortes de la última década, según han relatado a elDiario.es sanitarios de Barcelona, Valencia, Castilla y León, Murcia o Madrid. “Hubo una declaración de intenciones para coordinar Primaria y Salud Pública, pero ni ellos pueden ver lo que hacemos ni nosotros ver cuál es el resultado de su rastreo; falta comunicación”, explicaba un sanitario madrileño.

La coordinación es para Ana Darias, subdirectora médica en la gerencia de Atención Primaria de Tenerife y responsable del 'equipo de gestión del coronavirus' en la isla, uno de los pilares imprescindibles para que el circuito funcione. Canarias es la comunidad que, según el Instituto de Salud Carlos III, más contactos por cada caso confirmado es capaz de encontrar: “Yo creo que la clave es la capacidad de adelantarnos y el haber apostado desde el principio por la Atención Primaria y la coordinación entre los distintos puntos de la red. También es verdad que es un territorio pequeño, con menos incidencia del virus, pero desde el principio tuvimos muy claro que la coordinación era fundamental. Está claro que el virus es impredecible y se puede desbordar, pero lo que intentamos es no esperar a que la ola nos arrase, sino ir hacia ella”, explica la sanitaria.

Según cuenta, la estructura es una especie de tela de araña en “constante” comunicación a través de enlaces: el equipo de rastreo, en el que ahora hay 11 personas, cuenta con una responsable que se coordina con los 101 centros de salud de la isla –en los que hay un coordinador de coronavirus–, con el responsable del equipo de extracción para hacer PCR, con Salud Pública y con los hospitales. Además, hay 14 enfermeras de enlace con las residencias de ancianos. Atención Primaria es la encargada de recibir a los sospechosos, a los que se les ordena una PCR y se les pide el contacto de cada uno de los miembros de su entorno conviviente, que será aislado de manera inmediata por el médico, cuenta Darias. “De esta manera, ya hay parte del trabajo hecho y el equipo de rastreo estamos sobre la pista porque el entorno familiar ya está en cuarentena y todos los días sabemos cuántos sospechosos hay. Así podemos actuar de forma muy precoz”.

Coincide al señalar la importancia de la coordinación Maica (nombre ficticio), enfermera a la que a principios de marzo, todavía en fase 2, le dijeron que formaría parte del área de enfermería de vigilancia epidemiológica en su hospital de Guadalajara. Tras haber estado varias semanas rastreando, destaca que la buena coordinación con los médicos de su hospital era clave: “En cuanto reportaban un positivo o un sospechoso, nos saltaba una alarma en el sistema con los datos del paciente. La COVID-19 es una enfermedad de declaración obligatoria, así que en ese mismo momento el teléfono pasa a nuestra disposición para empezar a tirar del hilo”.

El seguimiento a los contactos

La labor de los rastreadores es imprescindible porque tienen por objetivo romper las cadenas de transmisión del virus identificando los contactos estrechos –que hayan pasado más de 15 minutos juntos a menos de dos metros de distancia– de cada positivo. Una especie de trabajo detectivesco que implica reconstruir los pasos que ha dado cada caso confirmado 48 horas antes del inicio de los síntomas. Según el protocolo elaborado por el Ministerio de Sanidad, ante la mera sospecha de un contagio, las comunidades deben poner en marcha el rastreo, y desde mediados de junio a los contactos identificados debe hacérseles también una PCR, algo que en comunidades como la canaria ya se hacía desde el principio de la desescalada.

Estos contactos deben también hacer cuarentena, es decir, no pueden salir de casa durante al menos diez días para evitar que expandan el virus, ya que muchos de los infectados son asintomáticos o pasan la enfermedad de una forma leve. A esta ristra de personas, también hay que hacerle seguimiento. “En Canarias, Atención Primaria les llama todos los días. Esto nos permite ir encontrando más casos porque da lugar a que seamos rápidos a la hora de mandar la PCR. Si el cuarto día en la llamada nos dice que ha tenido un poco de fiebre, rápidamente la ordenamos”, cuenta Darias.

Según los datos aportados por el ISCIII en su último informe, el rastreo es en general en España deficiente, con Catalunya y Madrid a la cola. La mediana por cada caso positivo es de una persona, pero con grandes diferencias entre comunidades. Si a la cabeza están Canarias, Andalucía y la Comunitat Valenciana con una mediana de identificaciones de 6 y 5 contactos por caso, a la cola están Catalunya con 0 y Madrid, Castilla-La Mancha y Asturias con 1. No obstante, hay que tener en cuenta las circunstancias concretas de cada territorio: en grandes urbes con gran densidad de población y movilidad, como Madrid o Barcelona, el rastreo se complica, y en otras, como Asturias, el virus se transmite muy poco y ha llegado a encadenar dos semanas sin casos confirmados.

“Las consecuencias pueden ser muy graves”

El trabajo de los rastreadores consiste fundamentalmente en “investigar” con quién ha estado cada caso confirmado a base de preguntas que darán lugar a una lista de nombres y teléfonos. Los rastreadores deben llamarles y ordenarles que hagan cuarentena. En Canarias, explica Darias, desde un inicio se puso en marcha formación para el equipo, entre otras cosas, en técnicas de entrevista que permitan llevar a cabo un rastreo más eficaz. Pero no ocurre así en todas partes. “Empezó todo muy rápido, así que las especialistas en comunitaria no recibimos formación. Sé que a otros servicios de enfermería sí se la dieron”, confiesa Maica. La práctica y la intuición hicieron el resto. “Casi todo el mundo se acuerda de con quién ha comido o salido en los dos días previos a tener síntomas o dar positivo en una PCR”, explica. Y, si la memoria falla, se insiste: “¿No has ido a ningún bar? ¿Cuántos erais en la mesa? ¿Llevabais mascarilla? ¿Saliste a hacer la compra? ¿Has visitado a algún familiar? Y preguntas de ese estilo”, detalla esta sanitaria.

Milagros García Barbero, exdirectiva de salud de la OMS, piensa que por muy buenos sanitarios que sean, se está obviando una parte importante de la formación de estos profesionales que además no estaría entre sus competencias: la de la investigación. “Los rastreadores deberían tener dos niveles: un primer nivel formado por detectives, de rastreo real, y otro, una vez detectados los contactos, formado por sanitarios que diesen las pautas e hiciesen el seguimiento. Pero que el primer cribado esté hecho”, propone la experta. García Barbero teme al aumento de casos entre los jóvenes y la dificultad de rastrear fuera del entorno familiar. “Lo fácil es poner a sanitarios a hacer preguntas, pero una enfermera o una auxiliar no tiene esa mentalidad investigadora ni los medios”, opina la doctora. “Es un gravísimo problema y todo esto hace que se dispare la transmisión comunitaria”, asegura, puesto que “las consecuencias de que al rastreador se le escapen uno o dos contactos pueden ser muy graves”.

Para Maica, en cambio, el problema real está siendo concienciar a los contactos de que, una vez registrados en el sistema, deben quedarse en aislamiento. “Lo normal es llamarles cuatro veces a lo largo de 14 días, pero en ocasiones no están en casa o te admiten que han salido de bares porque se encontraban bien”, describe la enfermera, que dejó hace unas semanas su labor de rastreadora para trasladarse a Madrid, donde percibe la misma despreocupación. “Ya no estoy en el equipo de prevención, pero hoy había citado a una chica de 20 años para hacerse una PCR y no ha aparecido”, se lamenta. “Me alucina el descontrol entre los jóvenes”.

Este reto también lo relata Ana Darias desde Tenerife, que lo asocia a “una relajación y pérdida de miedo en la población”. La supervisora médica lamenta que “muchos contactos no están respetando el aislamiento y ahí nos estamos encontrando con dificultades”. En algunas comunidades, por ejemplo en Murcia, se ha optado por sancionar a quien se salte el aislamiento siendo contacto de un caso positivo: “Somos muy pesadas con las medidas de seguridad, pero los asintomáticos tienden a minimizar las advertencias”, asume Maica, reconociendo que en su equipo llegó a cundir la frustración por ser constantemente desoídas. “No somos policías, pero a veces nos sentimos así, solo que con menos autoridad”.

Ese control policial es, precisamente, lo que la exdirectiva de la OMS piensa que debería organizarse en cuanto estalla un brote masivo en alguna ciudad. “Sobre todo, en los brotes más caóticos, asociados a fiestas, donde rastrear contactos es casi imposible, deberían hacerse batidas policiales o investigaciones por parte de detectives privados”, cree Milagros García Barbero. “Las diferencias que se producen en los contagios entre las Comunidades Autónomas radican en la diferencia entre sus rastreadores: en cantidad y en formación”, asevera la doctora.