Sanidad acusa a las aseguradoras privadas de seleccionar pacientes y cree que sería “razonable” extinguir Muface

“El contexto actual hace que, por primera vez en muchos años, la posibilidad de incorporar a la población mutualista a la asistencia sanitaria pública sea una opción tanto viable como razonable”. El Ministerio de Sanidad ha elaborado un informe para analizar el impacto que tendría sobre el sistema sanitario la incorporación del millón de usuarios de Muface que ha optado por la atención privada si finalmente no se adjudica la cobertura y concluye que la situación puede devenir incluso en oportunidad, aunque el departamento que dirige Mónica García no cierra la puerta a ninguna salida.

El plante que las aseguradoras privadas dieron a Sanidad en el concurso para renovar el concierto de Muface en 2025 y 2026 ha provocado que el ministerio se plantee, quizá por primera vez de manera realista, acabar con el sistema que actualmente permite a los funcionarios públicos elegir cada año entre una cobertura privada o pública. El informe, al que ha tenido acceso este diario, estudia durante 17 páginas qué pasaría si se extinguiera o modificara profundamente Muface, acusa a las aseguradoras privadas de la “más que evidente” práctica de derivar pacientes económicamente no rentables para ellas al sistema público y concluye finalmente que “el SNS (Sistema Nacional de Salud) debería tener capacidad para prestar ese servicio con la adecuada gestión del proceso de transición”, aunque no apuesta por ninguna solución concreta.

La negociación la lleva el Ministerio de Función Pública, que el viernes explicó que está estudiando la posibilidad de que los mutualistas elijan el tipo de cobertura sanitaria que quieren “para siempre” y no anualmente, de manera que sería “más fácil planificar las fuentes de ingresos del sistema y su sostenibilidad”, según explicaron fuentes del departamento que dirige Óscar López.

Mientras, según el análisis pormenorizado que ha realizado Sanidad de los usuarios de Muface que han elegido la sanidad privada (los que tendrían que incorporarse al sistema público), las comunidades autónomas de Andalucía, Castilla y León y Extremadura, junto a las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, serían las más afectadas tanto por el número de mutualistas general como por la proporción de mayores de 65 años, los pacientes que más gasto sanitario generan.

Como se puede ver en la siguiente tabla, son las únicas regiones que añadirían más de un 3% de nuevos usuarios al sistema (o casi, en el caso de Andalucía). Baleares, Catalunya, Euskadi y Navarra serían las que menos lo notarían en términos numéricos.

Una subida ¿insuficiente?

El pasado 8 de octubre las aseguradoras privadas decidieron no presentar ofertas para la renovación del concierto de Muface, que vence el 31 de enero de 2025. Pese a que el Gobierno subió la oferta un 17% respecto a la actual hasta una cuantía total de más de 1.337 millones de euros para 2025 y 1.345 millones para 2026, con un incremento total bianual de 304 millones de euros, ni Adeslas, Asisa o DKV, las tres compañías que prestan el servicio actualmente, decidieron participar, alegando que la subida es “insuficiente” incluso si fuera de un 25%. Dicen las empresas que los mutualistas jóvenes (los que dan beneficios a las aseguradoras privadas) eligen cada vez más la sanidad pública mientras los mayores, económicamente menos rentables, se quedan en la privada.

Los datos que aporta el informe de Sanidad validan estas afirmaciones: la edad media del mutualista ha subido 3,7 años en una década y si se compara la distribución de ciudadanos por grupos de edad en el sistema sanitario público y entre los usuarios de Muface con seguro privado, se observa que en el SNS los mayores de 65 son un 20,39% del total, mientras en Muface son un 31,9%. Pero el ministerio analiza esta diferencia como otro problema a futuro: “Hace prever que en el caso de continuar el modelo actual de provisión de servicios, los incrementos de cápita que tendrían que producirse a futuro serían de una cuantía importante, al no existir una distribución etaria (y, probablemente, de consumo de recursos sanitarios) que permita la sostenibilidad del sistema a medio y largo plazo”.

Traducido: como no hay jóvenes incorporándose al sistema privado –quitando a los bebés y a los mayores de 90, lo que menos tiene Muface son veinteñeros y treintañeros– pagar este concierto será cada vez más caro.

Ante esta ruptura –de la que las partes se culpan mutuamente–, Sanidad especula con las dos opciones que tiene. La primera es subir la oferta económica para convencer a las aseguradoras privadas. Pero, contextualiza el ministerio, probablemente sea una solución “insuficiente (las aseguradoras demandan un incremento superior al 40% respecto a las condiciones actuales de financiación); insostenible (porque no hace frente a la dinámica de largo recorrido de envejecimiento de la subpoblación de mutualistas de Muface); e inequitativa por suponer incrementos porcentuales que serían impensables en el ámbito de la provisión pública directa”. Y concluye que en realidad se podría considerar que esto es “postergar una decisión que habrá que tomar antes o después”.

Sanidad denuncia "la existencia más que evidente de prácticas de selección de riesgos por parte de las aseguradoras privadas". Esto es, derivan al sistema público los pacientes que les salen económicamente no rentables

Pero esta posibilidad plantea un problema, continúa el informe. “Hay que destacar que la existencia más que evidente de prácticas de selección de riesgos por parte de las aseguradoras privadas que prestan la asistencia sanitaria a los mutualistas de Muface es un fenómeno que supone una asunción por parte del SNS de los riesgos y costes que deberían asumir las aseguradoras sanitarias privadas”.

Dado que la “selección de riesgos” a la que alude Sanidad es, de manera resumida, el tecnicismo con el que las aseguradoras privadas “evitan la cobertura de los que, por poder originar frecuentes siniestros o de elevado importe, originarían un desequilibrio económico en los resultados de la empresa”, según su propia definición, Sanidad está acusando a las compañías de derivar los pacientes más caros al sistema público. “Supone un problema del cual es imposible escapar a la hora de plantear un análisis de este asunto”.

La alternativa a subir la oferta pasa por ejecutar una prórroga de nueve meses en el concierto prevista en la ley y durante ese plazo preparar el ingreso de ese millón de mutualistas con seguro privado en el sistema público. En este supuesto –para el que se propone hasta un método: “Podría plantearse una incorporación paulatina estratificada por letra de comienzo del primer apellido, edad y aseguradora prestadora de servicios”– el sistema tendría que tener en cuenta factores como la identificación de pacientes inmersos en procesos terapéuticos que precisen continuidad (oncológicos, por ejemplo), que serían los últimos en cambiar de red, o elaborar un plan de transición para garantizar la continuidad en tratamientos crónicos de alta complejidad y otros elementos, describe Sanidad.

Un 2% más

El informe evalúa de manera pormenorizada el impacto de añadir un millón de usuarios nuevos al sistema. En conjunto el SNS recibiría un 2,1% de nuevos usuarios: un 2% en el grupo entre 0 y 14 años, un 1,3% de 15 a 34, un 2% de 35 a 64 y un 3,3% de 65 años en adelante. Pero la realidad es muy diferente según cada comunidad autónoma. Sanidad ha dividido las autonomías en tres grupos en función del número de mutualistas que tienen, por grupos de edad.

Las que salen peor paradas, según este análisis, son Andalucía, Castilla y León, Extremadura, Ceuta y Melilla. Todas ellas tienen un aumento que es superior al medio punto porcentual respecto a la media, y en todos los casos el porcentaje de población mutualista privado mayor de 65 años respecto al total de los mayores de 65 años es aún mayor. Andalucía es la comunidad que más destaca en este aspecto, con un aumento teórico del 4,6% en este colectivo, exceptuando Ceuta y Melilla, que superan el 9%.

En medio, Aragón, Asturias, Canarias, Cantabria, Castilla-La Mancha, Galicia, Madrid, Murcia y La Rioja están ligeramente por encima o por debajo de la media. Sanidad destaca en este grupo el caso de Madrid, que pese a que presenta cifras estándar en general se dispara ligeramente entre los mayores de 65 años, que subirían un 4,5%.

Por último, en Baleares, Cataluña, Euskadi y Navarra la población mutualista no supera el 1,2% de la población general “por diferentes motivos”, guarismos que suponen “una cifra similar a la del incremento anual de la población que puede afrontar una comunidad autónoma”. Sanidad señala en este caso la anomalía de Euskadi, que pese a presentar una alta tasa de mutualistas con sanidad privada mayores de 65 años (un 35,65%) apenas sufriría un impacto del 1,63% entre el colectivo.

El informe no apunta hacia ninguna vía de actuación, aunque sí explica que sería “viable” y “razonable” incorporar ese millón de personas al sistema público. O, dicho de otra manera, extinguir Muface, al menos tal y como funciona ahora. “Esto se produce por la conjunción de dos elementos, uno puramente coyuntural y otro estructural”, argumenta el ministerio. “El primero es la falta de concurrencia de las aseguradoras privadas a las condiciones ofertadas por el Gobierno de España. El motivo estructural (...) muestra un envejecimiento de la población base de Muface con ausencia de elementos de contrapeso que sirvan para ajustar la cápita a cantidades más bajas y controladas de cara a los próximos años. El modelo Muface en la actualidad no es sostenible, ni siquiera con un aumento importante de la cápita, porque ningún sistema de aseguramiento funciona si no tiene un pool de riesgos que permita ejercer contrapesos entre quienes más demandan el servicio y quienes hacen un uso menos intenso”.

Y concluye: “Si la financiación actualmente destinada a la asistencia sanitaria de las personas mutualistas de Muface que acuden a la aseguradora privada se transfiriera a la sanidad pública en el proceso de internalización de la provisión de dicha asistencia, el SNS debería tener capacidad para prestar ese servicio con la adecuada gestión del proceso de transición”.