El último desencuentro entre el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas tiene que ver con los criterios que se han seguido en la deliberación para el pase a la fase 1 de la desescalada. Al menos, entre el Ministerio y las comunidades que habían pedido el salto íntegro de todo su territorio y no lo han conseguido. El presidente de Andalucía, Juan Manuel Moreno Bonilla, ha denunciado que, a su juicio, Granada y Málaga, que no han progresado, tenían mejores datos que Vizkaya, que sí. El de la Comunidad Valenciana, Ximo Puig, se quejó de que desde el Ministerio no se les puso la cantidad de pruebas PCR hechas a sospechosos como un criterio importante, y a posteriori han sabido que fue eso lo que echó para atrás a media región.
Las valoraciones de los dirigentes autonómicos avivan el debate de estos días sobre si las decisiones se toman o no con la suficiente claridad y transparencia. Algo en lo que cobran relevancia los informes del comité de técnicos que asesora a Sanidad y que varios presidentes han solicitado por escrito. El director del Centro de Alertas Sanitarias (CCAES), Fernando Simón, ha explicado este lunes que esos informes, liderados por él y por la directora de Salud Pública, Pilar Aparicio, “no son secretos”, pero a ellos no les corresponde facilitarlos a nadie más que al ministro, Salvador Illa. eldiario.es ha preguntado a Sanidad si está previsto que se hagan públicos, sin obtener respuesta.
Lo que sí ha publicado el Ministerio son los criterios por los que se guía el comité. Son de tres tipos: transmisión (como la tasa R0); gravedad (como el número de hospitalizados en los últimos 7 días) y detección (como el número de UCI por 10.000 habitantes). Casi ninguno tenía un umbral, es decir, no había número concreto exigido de, por ejemplo, profesionales para rastrear contactos. Simón también ha razonado por qué: “No es fácil definir el número de personas” necesarias y dar una cifra común. “Es muy complicado” porque “se pueden hacer estimaciones en torno a medias”, pero ha habido una “importantísima” variabilidad epidemiológica entre territorios.
Los expertos coinciden en que más transparencia ayudaría en el proceso, pero no se ponen de acuerdo en que haya que trasladarla a parámetros concretos. Para unos, es clave poner marcadores cuantitativos, para otros no es necesario e incluso podría dificultar la toma de decisiones. La primera opción es la apuesta de varios expertos en salud pública que exponen sus razones en este artículo. Consideran que “hacerlo de manera conjunta con las comunidades” es una forma de “dotar de las mayores garantías de seguridad y de equidad”. Proponen, por ejemplo, una incidencia acumulada de contagios durante los últimos 14 días no superior a 20 casos por cada 100.000 habitantes o una referencia sobre la capacidad de rastreo de contactos que “podría situarse en una persona dedicada a ello por cada 5.000 habitantes”.
En este grupo está Daniel López-Acuña, exdirector de Acción Sanitaria en Situaciones de Crisis de la OMS y profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública. En su opinión, “objetivizar los parámetros, hacerlos específicos y transparentar el análisis” es esencial para que la cogobernanza sea eficaz. “De esta manera, hay menos espacio a la subjetividad”, razona. Y en concreto, apunta a la importancia de definir cuantitativamente qué es un repunte, lo que obligaría a dar marcha atrás: la propuesta es un incremento diario durante dos semanas “mayor” que el registrado el 11 de mayo, cuando media España pasó a fase 1 y una tasa acumulada de más de 20 casos por 100.000 habitantes.
Alberto García-Basteiro, investigador en epidemiología de Hospital Clínico de Barcelona, opina parecido: “Aunque se avance a diferentes velocidades porque la epidemia ha sido diferente en cada zona, las reglas del juego son las mismas para todos. Y cuanto más transparentes sean esas reglas, mejor se asumirán las medidas y los territorios manejarán mejor las expectativas”. Es cierto que hay cifras que dependen “de la estructura de servicios de salud, de la densidad poblacional, del grado de la epidemia… Pero creo que incluso eso se puede dejar por escrito, concretar más, entre otras cosas para que ahora las comunidades no se pregunten 'por qué hemos fallado'. Es verdad que, por ejemplo, el número de rastreadores puede ir relacionado con la capacidad de diagnóstico. Simplemente hay que aclararlo”.
El Ministerio ya ha tenido que abordar críticas por la composición del comité técnico, que fuentes del Gobierno han especificado que está conformado por empleados públicos del CCAES. “No estamos ante otro 'comité de expertos creado para realizar una labor de asesoramiento en este episodio concreto de la pandemia por Coronavirus'. Se trata de empleados públicos, algunos con larga trayectoria en este departamento, que han trabajado en la respuesta a esta y a otras epidemias anteriores, incluidas las habituales gripes de cada año. Son profesionales y técnicos que llevan tiempo desarrollando su labor en el área de Salud Pública”, explican esas fuentes a las preguntas de eldiario.es.
Al informar con naturalidad de todo esto, opina García-Basteiro, “se descargan de polémicas. Tenemos que tener menos miedo a compartir las deliberaciones; las están tomando expertos que saben lo que hacen con criterios técnicos y números. Es un camino por recorrer en transparencia y socialización”.
Eso es lo que todos los expertos consensúan: en un procedimiento tan complejo, cuantas más incógnitas se resuelvan, mejor. En este momento, recuerda Pere Godoy, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), “todo tiene muchas implicaciones, incluso económicas”, y es normal “que todo el mundo quiera tener todo bien documentado”. Que los informes, escritos por “autoridades sanitarias” que manejan mucha información, se compartan “puede ayudar a mejorar y entender las debilidades de las comunidades”.
Una ponderación global de factores
Fernando Rodríguez Artalejo, epidemiólogo y director de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad Autónoma coincide en que las autonomías deben contar con las motivaciones de la decisión por escrito, aunque al mismo tiempo recuerda los breves plazos de tiempo con los que se ha contado en esta ocasión, teniendo en cuenta que Sanidad recibió la documentación de las comunidades entre el martes y el jueves. No obstante, alude a que debe haber “un mayor esfuerzo de explicación a las comunidades” porque la transparencia “se logra si las autoridades sanitarias razonan por qué o por qué no se pasa a la fase 1”. “Primero a las administraciones y después, aunque con menos detalle, a la población”.
Con lo que no se muestra favorable es con fijar umbrales cuantitativos y apunta a que los parámetros definidos “ya son objetivos”. Hacerlo, dice, “acabaría convirtiendo un proceso que debe estar basado en llegar a acuerdos y en la valoración conjunta” en “uno basado en criterios rígidos” que en realidad están sujetos a variabilidad en función del territorio. “En un lugar pequeño te puedes permitir más casos porque puedes identificar y encontrar a sus contactos más rápidamente. Si tienes un sistema robusto de rastreo puedes permitirte más contagios, pero ¿cuántos más? ¿dónde ponemos el límite?”, ejemplifica.
Godoy comparte las dudas. “Hay dos criterios muy sólidos: la incidencia de casos acumulada en los últimos 14 días, y la disponibilidad de UCI por 10.000 habitantes”. Pero para, por ejemplo, el rastreo de contactos, entramos en terrenos más desconocidos: “El Centro Europeo para la Prevención de Enfermedades (ECDC) ha sugerido un número adecuado de personas, pero en España, donde la Atención Primaria es accesible para toda la población, igual en algunas zonas es más importante una buena coordinación y planificación que aumentar el personal en ese ámbito”. Hay otros valores “discrecionales”: en Madrid durante la desescalada quizá hace falta más personal para hacer PCR que en Extremadura por el grado que mantiene la epidemia; pero en Extremadura, con población más dispersa, los técnicos requerirán de más capacidad de traslados y unidades móviles que en Madrid, con más concentración urbana. Relacionado con esto Simón ya avisó: en Madrid y Barcelona se iba a precisar más paciencia, por sus características –por ejemplo, el uso masivo de metro–.
Sobre el número de personas necesarias para trazar a los contactos, los expertos aluden a que se calcula que se necesitan entre 11 y 13 horas de trabajo por cada caso, con lo que cada comunidad “puede hacer sus cálculos” en base a sus especificidades, opina Artalejo. Para López-Acuña, lo ideal sería “que se diera una cifra indicativa” porque “es cierto que la variabilidad entre territorios es clara”. En todo caso, considera que fijar umbrales “no significa no hacer una valoración global” y apuesta por poner el cumplimiento de la cifra de transmisión del virus como condición para desescalar, igual que ocurre con las camas de UCI o agudos.
Fernando Simón decía el viernes sobre los criterios que, incluso, se podían compensar entre ellos: si una provincia tiene niveles excelentes en algo, puede hacer balanza con algo no tan bueno. Pere Godoy apunta a que, para el tipo de enfermedad a la que nos enfrentamos, esto puede ser siempre que se cumplan dos requisitos: acceso a PCR y disponibilidad para aislar . Pero ni eso es estático: hubo un momento de la pandemia en el que hacer PCR no era ni mucho menos lo prioritario, y lo era más tener camas UCI, algo que ahora está más o menos cubierto.
Porque los parámetros numéricos conllevan su riesgo: “Si una comunidad los cumple pero sabes que falla en aspectos organizativos, o que tiene una Atención Primaria débil… eso no hay indicador que lo marque, y te coges los dedos”, señala Godoy. “Realmente lo importante, ahora que entramos en un terreno donde todo es nuevo y muchas cosas no se sabe cómo van a funcionar, es que haya confianza. El Ministerio tiene las competencias pero cada comunidad conoce con detalle lo que está haciendo, así que lo que no puede faltar es una comunicación transparente, sincera y decisiones consensuadas en la medida de lo posible”, zanja.