El primer caso de sida en España se detectó en octubre de 1981. Desde entonces, la ciencia ha vivido en una carrera constante por detener la expansión de un virus, el VIH, que ha causado 60.611 muertes en este país y más de 38 millones en todo el mundo. En estos más de 40 años, ha habido avances e hitos: la enfermedad se ha convertido en una patología crónica, las personas en tratamiento pueden reducir su carga viral hasta hacerla indetectable e intransmisible e, incluso, hay una pastilla, la PrEP, para evitar la infección.
Onusida, el programa conjunto de Naciones Unidas sobre el VIH/Sida, ha marcado el objetivo de erradicar esta infección como problema de salud pública en 2030. Había tres metas importantes para 2020, que la pandemia de coronavirus retrasó pero en las que España ya se ha puesto al día. La conocida como 90-90-90 consistía en que el 90% de las personas que viven con VIH lo sepan; que el 90% de ellas reciban tratamiento; y que el 90% de estas tengan carga viral indetectable.
Según los datos del último informe del continuo de atención del VIH en España 2021-2022, del Ministerio de Sanidad, España supera los tres parámetros. El 92,5% de las personas estimadas con VIH están diagnosticadas, de las que el 96,6% están en tratamiento, de las que el 90,4% tienen carga viral suprimida. Esto se traduce en que más de un 80% de la población con VIH tiene carga viral indetectable y no transmite el virus. Los datos colocan al país en buena posición para lograr el siguiente hito: 95-95-95.
Aunque el abordaje del VIH es multifactorial y engloba diferentes estrategias, la directora del Plan Nacional sobre el Sida, Julia del Amo, atribuye una parte del aumento de los diagnósticos a la PrEP, la pastilla que previene el VIH y que desde 2019 financia la sanidad pública para grupos de riesgo. “Una parte de las personas en riesgo de contraer VIH ya lo tiene, pero no se ha hecho el test por miedo o por otro motivo. Al saber que tiene una posibilidad de prevenirlo, se hace la prueba y conseguimos reducir la bolsa de gente que está infectada sin saberlo”, explica a elDiario.es.
18.000 usuarios
La profilaxis preexposición, o PrEP, es una herramienta preventiva y recomendada por Onusida para el fin de la epidemia de VIH. Consiste en la toma de una pastilla diaria que evita que la persona adquiera la infección, aun manteniendo relaciones sexuales consideradas de riesgo, sin preservativo. En este momento, está indicado para mujeres en situación de prostitución que no utilicen preservativo y para personas que cumplan dos de estos criterios: haber tenido más de diez parejas sexuales en el último año, practicar sexo anal sin condón, chemsex, haber recibido la profilaxis post-exposición en varias ocasiones o haber tenido al menos una infección de transmisión sexual (ITS) bacteriana en el último año.
Según los datos de Sanidad, casi cuatro años después de la inclusión de la PrEP en la cartera básica de servicios del sistema sanitario y tras algunas dificultades en su implementación en las comunidades autónomas, tanto por la pandemia como por la dificultad de organizar unos programas que requieren un seguimiento y la dispensación de un medicamento a través de farmacias hospitalarias, actualmente hay unos 18.000 usuarios. Aunque es pronto para atribuir el descenso de los nuevos diagnósticos de VIH en España, los expertos sí hablan de que este fármaco es una de las causas que han permitido pasar de casi 4.000 nuevos casos en 2019 a 2.786, más de mil menos, en 2021.
Además de la pastilla, los programas incluyen un seguimiento constante, con pruebas de VIH y otras ITS cada tres meses, además de otras intervenciones de acompañamiento, detección de consumo problemático de drogas y de asesoramiento en salud sexual. Según el último informe del Sistema de Información de los Programas de PrEP (SIPrEP), que sigue a 2.852 usuarios, un 24,4% había comunicado haber practicado relaciones sexuales mientras consumían sustancias durante un largo periodo de tiempo, conocido como chemsex, en el último año y un 12,9% en los tres meses previos, lo que recomendaba “reforzar el consejo asistido en relación a la reducción de riesgos y daños”.
Hemos visto en nuestros estudios que la gente que está en PrEP, al año de comenzar el programa, reporta un menor consumo de chemsex
“Hemos visto en nuestros estudios que la gente que está en PrEP, al año de comenzar el programa, reporta un menor consumo de chemsex. Cuando vinculas a una población que tiene conductas que no son saludables y están muy vinculadas al consumo de drogas, el autoestigma y el sexo no seguro y les ofreces una intervención adaptada, el usuario es permeable a cualquier otra recomendación”, señala Del Amo, que recuerda que “la PrEP no es solo dar una pastilla”. En concreto, el estudio de factibilidad de implementación, de 2019, ya recogía “un descenso significativo observado en el uso de drogas, lo que podría deberse a la capacidad de los programas de PrEP para abordar de manera amplia la salud sexual de los usuarios”.
“Las conductas se mantienen o mejoran”
El doctor Óskar Ayerdi, coordinador del documento de recomendaciones sobre PrEP de GeSida, considera que, aunque sí se ha percibido una reducción en el uso del preservativo entre los nuevos usuarios, ni aumentan el número de parejas sexuales, ni se inician hábitos de drogas, ni los empeoran quienes ya los tenían. Al contrario, “las conductas se mantienen o incluso mejoran, porque descubren que hay un apoyo en el sistema de salud que les ayuda a reducirlo”. En concreto, este médico del Centro Sanitario Sandoval de Madrid señala que “si en consulta identificamos que un paciente tiene un consumo de drogas que le afecta en su vida personal, haces una intervención para ayudarle a reducirlo o eliminarlo”.
“No es algo que estemos analizando porque llevamos poco tiempo con la PrEP, pero es una muy buena oportunidad porque sirve no solo para diagnosticar y tratar ITS, sino también el chemsex, que se sabe que existe, pero del que se desconoce la incidencia real”, reconoce Asunción Díaz, responsable de la Unidad de Vigilancia de VIH/ITS del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. Esta doctora indica que el consumo de drogas para mantener relaciones sexuales durante un tiempo prolongado es “complejo de diagnosticar y tratar, porque esas personas no consideran que tienen un problema”, por lo que considera que el acompañamiento de la PrEP “es una oportunidad para enlazar a esas personas que no estaban en contacto con el sistema sanitario con los recursos oportunos”.
Aumento de otras ITS en población general
El aumento de la incidencia de infecciones de transmisión sexual en la población general es algo que preocupa a los expertos. La gonorrea no ha parado de subir desde 2001, cuando se notificaron 2 casos por cada 100.000 habitantes. En 2021, fueron 32. En el caso de la sífilis, rondaba los 2 casos por cada 100.000 habitantes a principios de los 2000. En 2021, fueron 14. Y la clamidia ha pasado de una incidencia de 18 casos en 2016 a 48 en 2021.
Estos incrementos en la incidencia se han vinculado desde algunos sectores con la PrEP, que, si bien evita la transmisión del VIH, no protege contra otras infecciones. Un informe de Colegio Oficial de Médicos de Madrid, publicado en abril, recogía un meta-análisis de 17 estudios observacionales realizados en Australia que indicaba que su uso se asociaba con un aumento de las ITS. El mismo trabajo reconocía que este resultado contrasta con otros estudios que indicaban que, aunque la incidencia era alta y creciente en estos usuarios, tras comenzar a tomar el fármaco “las tasas de ITS se mantenían elevadas, aunque no aumentaron”.
Cuando una persona comienza a tomar PrEP, el primer requisito es hacer un análisis, tanto de VIH como de otras ITS, que pueden ser asintomáticas, y después debe someterse a revisiones periódicas. “Pueden ocurrir dos situaciones: que haya un incremento de la incidencia o que haya un incremento del diagnóstico”, explica Díaz. Según el último informe de resultados de SIPrEP, el 8,4% de los usuarios fueron diagnosticados de sífilis durante esa visita inicial, antes de empezar el tratamiento, el 7% de gonorrea y el 6% de clamidia. En el caso de la sífilis, en el 28,6% de esos casos, la infección era latente de duración indeterminada y en el 14,7%, era precoz.
La directora del Plan Nacional sobre el Sida afirma que “no hay datos para justificar que las ITS estén aumentando por la PrEP”: “Es innegable que la población candidata a PrEP tiene una tasa más elevada de otras infecciones de transmisión sexual, pero no tienen ITS porque toman PrEP, sino que toman PrEP porque tienen ITS. Además, la gente que no está en PrEP no se está haciendo pruebas cada tres meses”.
Según el informe de Sanidad, “respecto a la identificación de ITS entre los usuarios durante el seguimiento o reanudación se produjeron en global 442 (7,1%) casos de gonococia, 401 (6,4%) de infecciones por clamidia y 326 (5,2%) de sífilis. Unas tasas que no difieren demasiado de los diagnósticos iniciales. Además, a más del 40% de los usuarios se les había identificado una ITS en el año previo a iniciar el tratamiento.
“Si les hacemos un cribado cada tres meses a las miles de personas que están en PrEP, incluyendo infecciones en localizaciones extragenitales, como recto o faringe, que muchas veces no dan ninguna sintomatología, estamos diagnosticando muchísimas ITS”, coincide Ayerdi, que recuerda que “es muy difícil encontrar en la sociedad a un grupo al que se le hagan tantas pruebas”. Este diagnóstico de infecciones que no presentan síntomas pero que sí se pueden transmitir puede ayudar a cortar la transmisión. “Algunos modelos, hipótesis, dicen que si mantenemos este cribado y estos programas durante varios años, la intervención combinada frente a las ITS puede ser clave para controlar esta epidemia”, explica el doctor.
Por el momento, según los datos de Sanidad, que la PrEP acabe reduciendo la transmisión de otras ITS es una hipótesis. Lo que es un hecho es que el aumento en la incidencia de estas infecciones venía produciéndose desde, al menos, una década antes de su implementación en el Sistema Nacional de Salud. “Llega en un contexto de incremento de ITS en población homosexual, transexual y cisexual, por lo que no podemos atribuírselo”, apunta Del Amo.