Verano de 2022. Todos los países europeos han sufrido los estragos de la COVID-19, ola estival incluida. Todos se han vacunado. Todos han recurrido a confinamientos y medidas en algún momento de la pandemia. Todos han sufrido olas de calor. Y, sin embargo, solo algunos como España —también Inglaterra y Portugal— están viendo desde junio un exceso de muertes muy por encima de lo esperado. ¿A qué se debe?
En este artículo no hallará la respuesta: solo hipótesis y especulaciones. La solución no se puede encontrar mediante cálculos de servilleta. Los expertos consultados coinciden en que, probablemente, múltiples factores se hayan conjurado en este verano de calor histórico para crear una “tormenta perfecta”. Sobre todo, critican que la lentitud con la que se obtienen los datos impida analizar estos períodos anómalos hasta mucho después, cuando su utilidad ya es cuestionable, y defienden la necesidad de cambios. “¿Para qué queremos el MoMo si cuando se dispara no se hace nada?”, se pregunta un epidemiólogo.
“El problema que tenemos en España es que las defunciones por causa de enfermedad son competencia del Instituto Nacional de Estadística (INE), que lo considera una operación estadística y no algo sanitario”, explica a elDiario.es el investigador de la Universidad de Valencia experto en registros de enfermedades y mortalidad Óscar Zurriaga. Como resultado, los datos de 2021 no estarán disponibles hasta finales de este año. Los de 2022, incluidos los de este verano, tendrán que esperar hasta finales de 2023.
El INE tampoco proporciona recuentos provisionales periódicos de causas de muerte. El médico experto en estadísticas de mortalidad Lluís Cirera afirma que nuestros vecinos europeos y occidentales sí lo hacen, “según el certificado médico de defunción de la OMS”. El resultado: “De haber excesos actuales de mortalidad [en España], no podemos cuantificarlos”.
Desde el INE explican que desde el inicio de la pandemia “se ha acelerado en un año la difusión de resultados”, que antes se publicaban “casi dos años” después. “Hay que tener en cuenta que hay más de 12.000 causas distintas de muerte y que el INE debe primero recopilar toda la información del año de referencia y luego, ir adjudicando a cada fallecimiento una causa de muerte principal”, añaden. También aclaran que sí publican “desde hace varios años” una estimación de defunciones semanales.
Si no sabemos las causas de este exceso de muertes, ¿qué sabemos? Los registros civiles nos permiten saber el número total de fallecimientos, su sexo, edad y localidad. Por otra parte, el sistema de monitorización de la mortalidad diaria por todas las causas (MoMo) utiliza esos datos para identificar las desviaciones en la mortalidad respecto a la esperada según las series históricas y estimar, mediante un modelo, cuántas muertes pueden ser debidas al exceso de temperatura.
“No deja de ser una estimación, pero es lo único que tenemos”, dice Zurriaga. El problema es que el MoMo solo ha atribuido unas 2.000 de las más de 11.000 muertes en exceso observadas en julio al calor. En otras palabras, queda sin explicar más del 80% de ese exceso. ¿A qué se debe?
“Cualquier cosa que se diga no está basada más que en parte en datos reales, por lo que hablar sobre las causas [de este exceso de muertes] es especulación absoluta”, continúa Zurriaga.
El investigador de Fisabio y especialista en medicina preventiva y salud pública Salvador Peiró lleva semanas dándole vueltas a este asunto. “Más allá de la ola de calor, tras el exceso de mortalidad por la COVID-19 deberíamos estar en una temporada de defecto, como está media Europa”, teoriza.
Esta excepcionalidad española es uno de los aspectos que llaman la atención. Según datos recientes publicados por Eurostat para el mes de junio, el exceso de mortalidad de España casi triplica la media europea, aunque existen grandes diferencias entre países. Algunos, como Italia, Eslovaquia y Bulgaria, presentan menos muertes de las esperadas.
Cirera pide cautela ante estas comparaciones: “Atribuir los excesos de mortalidad a las olas de calor o a la COVID-19 es una mera aproximación a la realidad que sí publican nuestros países vecinos con presteza y exactitud, pero el sistema de registro civil de inscripción de las defunciones no está armonizado en la Unión Europea, por lo que sus recuentos de muertes totales sin causa pueden adolecer de retrasos y no parecen comparables”.
La falta de recursos tampoco ayuda a esclarecer lo que está pasando. “No tenemos hecho ningún análisis sobre el tema, por lo que no me atrevería a concluir nada sin datos en las manos”, responde una epidemióloga especializada en mortalidad en una Comunidad Autónoma. Asegura que el estado de su unidad hace que les resulte “imposible” dedicarse a otros asuntos “más allá del cumplimiento básico que tiene un registro de mortalidad”.
Ante la falta de datos, varias fuentes consultadas han rechazado hacer valoraciones.
¿Puede ser el calor?
“Creo que, tras el verano, en el MoMo van a tener que adaptar su sistema de estimación porque creo que están cambiando los parámetros en los que está basado”, comenta Zurriaga. No piensa que eso implique que todo el exceso observado sea debido al calor, pero sí deja claro el papel del cambio climático a la hora de agravar la situación de personas con comorbilidades importantes.
“El cambio climático ya no sabe cómo avisarnos. Nos está pegando golpes en la puerta y como no le hacemos caso ha decidido tirar la puerta abajo. Nos está explotando en las narices. El mensaje más importante es que parte de esto es debido al calor, no tengo duda, y que, o nos ponemos las pilas, o el cambio climático se nos va a llevar por delante”, advierte Zurriaga.
“Si los modelos del MoMo se alimentan de datos de olas de calor más cortas y menos intensas, entonces la fracción atribuible a calor sería mucho mayor en esta temporada”, aventura Peiró. Pero ¿cuánto mayor? “Aunque doblemos el impacto de la ola de calor quedaría mucho exceso de mortalidad por explicar”, añade.
Las 4.600 muertes atribuidas a la temperatura este verano en España ya triplican la media de los últimos cinco años. Cualquier revisión al alza incrementaría aún más esta diferencia. Aun así, teniendo en cuenta que España ha vivido atrapada en olas de calor desde junio (42 días en comparación con el anterior récord de 29, en 2015), muchos expertos creen que el cambio climático ha confundido al modelo del MoMo, aunque no todo el exceso sin atribuir sea debido a la temperatura.
La investigadora del Centro Nacional de Epidemiología Amparo Larrauri adelantaba la semana pasada en Informe Semanal que ya se plantean cambiar el sistema con el que trabaja el MoMo. El objetivo, según sus palabras, sería establecer “de forma algo más precisa esa mortalidad indirecta que, sin duda alguna, está produciendo esta ola de calor, y que potencialmente podría estar relacionada con aspectos sociales y sociosanitarios”.
¿Puede ser la COVID-19?
La pandemia de COVID-19 no ha terminado y el SARS-CoV-2 podría parecer el principal sospechoso de este exceso. En una ola con poca presión hospitalaria y cuadros más leves en comparación con fases previas, pero con cifras récord de transmisión, ¿es posible que estén muriendo personas con COVID-19 sin que esto se contabilice?
“Creo que la COVID-19 está interviniendo [en el exceso de muertes], pero no creo que sea la causa principal, me sorprendería”, comenta Zurriaga. “Cuando se certifica una defunción tienes que poner todo lo que hay, ya sea COVID identificado o sospechoso”, explica. Aunque la Estrategia de Vigilancia y Control cambió en marzo, y las pruebas diagnósticas se centran desde entonces en mayores de 60 años y otros vulnerables, la mayor parte del exceso de muertes se concentra en estas edades, sobre todo en mayores de 75 años.
Zurriaga añade que, durante la pandemia, han analizado si la historia clínica de los pacientes coincidía con el certificado de defunción: “No había una coincidencia exacta, pero el número de defunciones de COVID-19 que íbamos dando al día vienen a ser más o menos las que han quedado como confirmadas”. En cualquier caso, cree que los datos de 2021 que salgan a final de este año pueden dar una pista sobre esta posibilidad.
A las muertes directas en personas infectadas por el SARS-CoV-2, habría que sumar las secuelas de la infección, que pueden debilitar a los más mayores y adelantar su fallecimiento. Sin embargo, esto no explicaría por qué no se han observado excesos similares durante la sexta ola, cuya transmisión fue parecida y su ocupación hospitalaria, mayor.
¿Puede ser la situación del sistema sanitario?
Inglaterra es uno de los países europeos que este verano está viviendo un exceso de muertes por encima de lo esperado. Al mismo tiempo, sus sistemas sanitario y de cuidados atraviesan una gran crisis: un círculo vicioso con pacientes listos para el alta que no pueden recibirla porque no tienen dónde ir, lo que provoca una escasez de camas y esperas eternas, tanto en Urgencias como en la llegada de las ambulancias.
El periodista de datos del Financial Times John Burn-Murdoch piensa que esta crisis es la responsable principal de su exceso de muertes, algo que han dejado entrever otros expertos. Según su estimación, los excesos de muertes en Inglaterra se reparten entre las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, urinarias y de hígado, así como de cáncer y diabetes.
¿Podría estar pasando algo parecido en España? “A lo mejor, la afectación de nuestro sistema sanitario ha sido mucho mayor de lo que pensábamos, pero no tengo datos”, admite Zurriaga. En regiones como Madrid, por ejemplo, las listas de espera se han disparado y se encuentran en máximos históricos para las pruebas diagnósticas.
Otra posibilidad sería el descontrol de los pacientes crónicos por los retrasos provocados por la pandemia, pero Peiró cree que, en ese caso, las muertes serían solo una pequeña proporción del problema. “Eso no se traduciría solo en fallecimientos, sino sobre todo en hospitales y urgencias llenos de crónicos descompensados: personas con insuficiencia cardíaca, diabetes descompensadas, ictus… y los sanitarios con los que hablo no tienen esa sensación”.
La causa más probable: una tormenta perfecta
Los entrevistados consideran que en España se ha juntado una constelación de factores. “Hay una parte de exceso de calor, una parte de COVID-19, una parte de una peor asistencia sanitaria. Se junta todo para conseguir una especie de tormenta perfecta que lleva a estos excesos de mortalidad”, afirma Zurriaga.
Este experto señala que la mayor parte de los excesos de mortalidad mostrados por el MoMo se ven en las personas mayores: “Si le juntas varios eventos adversos a una persona con peor estado de salud y muchas comorbilidades, tiene muchas papeletas para morirse”. El aumento en la edad media de los pacientes ingresados con COVID-19 también explicaría que las UCI estén en mínimos históricos: muchos médicos se muestran reticentes a que las personas más mayores y frágiles pasen por estas unidades por cuestiones éticas y su menor probabilidad de supervivencia.
A esto hay que sumar que no todas las Comunidades Autónomas tienen un exceso de muertes similar: algunas, como Cantabria, duplican la media nacional. “Las cifras se tienen que estudiar muy bien”, explicaba a Efe la presidenta de la Sociedad Española de Epidemiología, Elena Vanessa Martínez, con relación al último informe del MoMo: “Después de analizar los datos, solo podremos tener posibles hipótesis de lo que está pasando. Luego, hay que investigar más a fondo, no es tan fácil, sobre todo cuando hay tantos factores involucrados”.
Peiró cree que todas las posibles hipótesis tienen argumentos a favor y en contra, pero no piensa que los análisis por causas de muerte vayan a ayudar: “Mi impresión subjetiva es que [los excesos] no parecen encontrarse en alguna causa específica, sino que se distribuyen entre todas las causas habituales en las personas mayores”.
Cualquier teoría deberá explicar por qué ahora y por qué no en toda Europa. La COVID-19 y las vacunas llevan mucho tiempo con nosotros, y las medidas contra la pandemia —sobre todo las más severas, como los confinamientos— han quedado atrás. La única novedad este verano ha sido una ola de calor anómala por su dureza, duración y extensión geográfica.
Médicos y epidemiólogos piden cambios
Los expertos consultados critican que, ante una situación como la vivida este verano, lleve tanto tiempo estudiar sus causas. “Podemos funcionar con la mortalidad a un año vista porque no suele haber cambios radicales, pero cuando los hay no nos podemos enterar y eso es un problema gordo”, lamenta Zurriaga.
El investigador asegura que se podría codificar la causa de muerte a tres meses vista en situaciones anómalas como la actual: “Podríamos estar a tres meses de saber lo que ha sucedido”. También recuerda que “quien certifica la defunción es un sanitario”, por lo que ese dato no debería ser complicado de registrar en la historia del paciente para que se pudiera utilizar.
Cirera considera urgente que la Organización Médica Colegial “solucione este anacronismo”, en referencia a la falta de un certificado electrónico de defunción. “Falta coordinación entre el INE y el Ministerio de Sanidad en temas de estadística de causas de muerte”, afirma. Es una apreciación con la que coinciden otros expertos consultados.
“Nunca hemos podido convencer al INE [en que la causa de defunción es un dato sanitario y no estadístico] y espero que la Agencia Estatal de Salud Pública pueda tener más fuerza, o más interés Sanidad, que nunca ha querido entrar en este tipo de discusiones competenciales”, añade Zurriaga. “Hay que hacer más hincapié, y tengo esperanza a raíz de la estrategia de vigilancia recientemente aprobada, pero falta que Sanidad lo entienda”,dice.