Cada vez más países usan test rápidos de antígenos para detectar casos de COVID aunque su utilidad sigue en entredicho

¿Son útiles los test rápidos masivos en la población general para controlar los contagios de la COVID-19? Esta cuestión ha sido y sigue siendo un tema de debate recurrente durante este año de pandemia de coronavirus. Poco tiempo después del comienzo de esta gran crisis sanitaria, multitud de gobiernos de todo el mundo, incluyendo España, se lanzaron a comprar con urgencia test rápidos de antígenos y se encontraron con que la absoluta mayoría de ellos eran un fiasco –algunos ofrecían sensibilidades inferiores al 30%–. Instituciones sanitarias como la Organización Mundial de la Salud (OMS) se pronunciaron en varias ocasiones alertando que casi todos los test rápidos ofrecían una sensibilidad y especificidad baja y, por ello, los desaconsejaban con fines diagnósticos y solo los recomendaban para estudios epidemiológicos o ensayos clínicos.

Los test de antígenos –que detectan proteínas del coronavirus en saliva o en secreción nasal y, por tanto, infección– han vuelto a la actualidad informativa a raíz de las recientes medidas tomadas por diversos países. Por un lado, Reino Unido ya ofrece, de forma gratuita, dos pruebas rápidas de antígenos semanales a todos sus ciudadanos. Esta decisión se suma a la obligatoriedad de test rápidos para profesores y alumnos de escuelas, tras su apertura el pasado 8 de marzo. Desde el 12 de abril, Francia autorizó la venta de autotest rápidos de coronavirus en las farmacias. En España, desde el 1 de febrero la Comunidad de Madrid ha autorizado los test rápidos de antígenos en farmacias y clínicas dentales para realizar cribados en zonas con alta incidencia de casos.

Poco a poco se están sumando más países a estos test como una medida adicional para controlar la pandemia, con estrategias muy diferentes. Sin embargo, la realidad tras los test de antígenos es compleja y son múltiples los factores involucrados que determinan que su aplicación pueda resultar o no efectiva a nivel epidemiológico.

¿Cuál es la eficacia de las pruebas de antígenos para detectar a infectados?

La situación actual es diferente a la del comienzo de la pandemia: la capacidad diagnóstica de los test de antígenos ha ido mejorando con el tiempo y hay múltiples estudios científicos que han analizado su eficacia para detectar a las personas infectadas por el virus SARS-CoV-2 en comparación con la prueba diagnóstica más fiable, la RT-PCR. Desde septiembre de 2020, la OMS considera los test de antígenos alternativas válidas a la PCR si detectan al menos el 80% de las personas infectadas por el coronavirus. En ese sentido, el 24 de marzo se publicó una revisión sistemática Cochrane que analizaba la evidencia científica sobre varias pruebas rápidas de antígenos para el diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2.

Dicha revisión encontró que, en personas con infección por SARS-CoV-2 confirmada por PCR, las pruebas de antígeno identificaban correctamente la infección en una media del 72% de personas con síntomas y en un 58% de individuos sin síntomas. Los autores informaban de que la sensibilidad (la capacidad para detectar casos positivos de coronavirus) de las pruebas de antígenos podía variar considerablemente según factores como la marca de la prueba y el momento de la infección. Los test de antígenos eran más fiables durante la primera semana de la enfermedad tras la aparición de los síntomas, cuando la carga viral era mayor. Debido a esta sensibilidad variable de los test de antígenos, no podía descartarse que las personas con resultado negativo no estuvieran infectadas, sobre todo en personas asintomáticas.

Los autores recomiendan los test de antígenos más fiables como sustitutos de la PCR cuando se deben tomar decisiones inmediatas sobre la atención del paciente o cuando los resultados de la PCR no se pueden entregar a tiempo. Un dato clave que esta revisión no pudo evaluar correctamente –por la falta de estudios en el momento de su realización, aunque desde entonces se han publicado varios en este sentido– es la capacidad que tienen los test de antígenos para detectar selectivamente a personas infectadas que son contagiosas.

Como explica el catedrático de Microbiología Ignacio López Goñi en The Conversation, el principal valor de estos test no sería detectar a todas las personas infectadas por el virus SARS-CoV-2, sino “detectar rápidamente a las personas más contagiosas (con o son síntomas, pero con más virus) para evitar transmisiones”. Precisamente, las dos principales desventajas de la prueba PCR son que detecta a un gran porcentaje de las personas infectadas, sean contagiosas o no, y que obtener los resultados requiere múltiples horas o días. Por contra, los test de antígenos no son tan fiables para detectar a todas las personas infectadas, pero sí podrían ayudar a detectar rápidamente a las más contagiosas para asegurar su rápido aislamiento a un precio muy asequible y con la posibilidad de volver a repetir la prueba con frecuencia.

La falta de garantías tras la mayoría de los test de antígenos

Como ya apuntaba la revisión Cochrane, existe una gran variabilidad en la fiabilidad de estas pruebas de antígenos y su comercialización en la Unión Europea no garantiza, en absoluto, que los test cuenten con el respaldo de las autoridades sanitarias. Como explica Belén Tarrafeta, farmacéutica experta en acceso a medicamentos, que un determinado test de antígenos cuente con el marcado CE no es garantía de calidad: “A diferencia de los medicamentos, los test diagnósticos no necesitan ser evaluados o validados por una autoridad reguladora antes de su comercialización. Ni la Agencia Europea del Medicamento, ni el Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC), ni la Agencia Española del Medicamento aseguran la calidad de los test diagnósticos antes de su venta”.

Tarrafeta aclara: “Para un test de diagnóstico rápido de uso doméstico, una agencia notificadora verifica que el formato y las instrucciones son adecuados para que el test pueda ser usado por personal no sanitario. Nada más. No hay verificación de sensibilidad, especificidad ni calidad. Las agencias reguladoras entran en juego vigilando la calidad de los test que ya están en el mercado, que ya se están vendiendo, y pueden retirar del mercado productos de baja calidad cuando los encuentran. Pero no realizan análisis sistemáticos. A día de hoy, hay 268 test rápidos de antígenos que están a la venta bajo marcado CE, de los cuales solamente 26 han pasado una evaluación completa en algún país de la UE. El riesgo de comprar por internet o en un comercio un test que pueda resultar de baja calidad es enorme”.

Las limitaciones para valorar su eficacia en el mundo real

Estudiar la eficacia de test masivos con pruebas de antígenos para controlar los casos de COVID-19 resulta difícil y complejo a nivel epidemiológico. Extrapolar unos resultados favorables en la evolución de contagios por una medida aislada de este tipo, cuando se están aplicando otras simultáneamente en cada región o país –como confinamientos, toques de queda, vacunaciones masivas, etc.– dificulta enormemente conocer su verdadera utilidad. Sin embargo, las experiencias que se van obteniendo en el mundo real pueden arrojar información valiosa sobre qué estrategias de test masivos podrían ser o no eficaces para controlar la pandemia.

Sobre esta cuestión, el 23 de marzo aparecieron publicados en la revista Science los resultados sobre test masivos en un pequeño país de la Unión Europea, Eslovaquia. Este país, que no llega a los 6 millones de habitantes, decidió apostar de forma contundente por estos test desde octubre de 2020 como una forma de controlar los contagios dentro de sus fronteras. Realizaron una media de un test de antígenos por habitante en varias etapas y detectaron alrededor de 50.000 casos positivos. Los investigadores observaron una reducción del 58% de nuevos casos en una semana en los 45 condados en los que se aplicó el testeo masivo. Según el estudio, esta drástica evolución de los contagios no podía explicarse exclusivamente con otras medidas epidemiológicas que se tomaron (como un confinamiento parcial).

Sin embargo, los autores reconocen que “el carácter observacional de este estudio hace difícil separar los efectos de las campañas de test masivos de otras intervenciones no farmacéuticas introducidas en el mismo periodo de tiempo”. Más adelante, a pesar de los test masivos, las muertes por COVID-19 en Eslovaquia se mantuvieron casi constantes desde finales de enero, se tuvieron que implantar más medidas para frenar los contagios y el país tuvo que abandonar la estrategia de test masivos por falta de test.

Numerosos expertos en Salud Pública han recalcado en varias ocasiones que la utilidad epidemiológica de los test de antígenos masivos depende de múltiples factores que van más allá de su eficacia individual para detectar a los casos infectados. En otras palabras, su eficacia no depende tanto de si se hacen o no, sino de cómo se hacen y en qué circunstancias. Pueden influir en su eficacia factores como a qué personas se dirigen los test, si son los sanitarios o los propios ciudadanos quienes realizan las pruebas, qué nivel de contagios existe en la comunidad y si esta estrategia se enlaza con los sistemas de rastreo para comunicar y aislar de forma efectiva a los casos y sus contactos.

Un reciente modelo publicado en la revista Science Advances proponía que la eficacia de los screenings (cribados) dependía también en gran parte de la frecuencia del testeo y de la rapidez a la hora de informar de los resultados, y que la sensibilidad de los test era un factor secundario.

Además de estas cuestiones, también hay que considerar los recursos (dinero y personal) que requiere realizar test masivos por parte de las instituciones sanitarias, pues supone no destinarlos a otras acciones que podrían resultar más costo-efectivas. Por ahora, el rastreo de casos mediante PCR se ha mostrado más útil y asequible a la hora de detectar casos y prevenir contagios que los cribados masivos. No obstante, no se trata de una falsa dicotomía entre cribados masivos con test de antígenos y rastreos por PCR, sino test de antígenos como refuerzo de rastreos por PCR.

Al respecto, el ECDC valora la utilidad de las pruebas de antígenos bajo ciertas condiciones: “El uso de test rápidos de antígenos es apropiado en entornos de alta prevalencia cuando un resultado positivo probablemente indica infección verdadera, así como también en entornos de baja prevalencia para identificar rápidamente casos altamente infecciosos. Los test rápidos de antígenos pueden ayudar a reducir aún más la transmisión a través de la detección temprana de casos altamente infecciosos, permitiendo un rápido comienzo del rastreo de contactos”.

Por el momento, ninguna iniciativa de test masivos por test de antígenos ha sido clave de forma aislada para controlar los contagios, aunque podría ayudar en combinación con el rastreo de casos y sus contactos. Por ahora, las evidencias que ofrece la aplicación de test en grandes poblaciones son todavía muy limitadas, así como también la fiabilidad de los test en personas infectadas y asintomáticas. Por otro lado, los resultados varían según la estrategia planteada. De ahí que siga persistiendo el debate científico sobre la potencial utilidad de estos test rápidos como ayuda frente a la pandemia.