El mundo mira con envidia cuando China y Nueva Zelanda celebran fiestas con grandes aglomeraciones. La gente parece llevar una vida normal en Australia, como si el coronavirus nunca hubiera existido. Esto ha llevado a que algunos defiendan imitar a estos modelos de éxito bajo el lema “cero covid” (del inglés, “zero-covid”). ¿Qué tendríamos que hacer para ser el Wuhan de 2021 y no el de hace un año? ¿Estamos a tiempo de hacerlo?
Ninguno de los expertos consultados para este artículo cree que la estrategia sea factible ni realista. “Es un tren que dejamos pasar y al que igual nunca nos pudimos subir, porque cuando nos dimos cuenta de que había transmisión comunitaria estaba ya descontrolada”, asegura a elDiario.es el epidemiólogo Pedro Gullón.
“La eliminación de una enfermedad en un país depende de su grado de transmisión, una vez el virus se extiende precisa de una vacuna y lo demás son formas de control”, aclara el director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria, Adrián Aginagalde. “En la situación actual, e incluso al principio de la pandemia, me parece inviable”, opina el médico salubrista Mario Fontán.
A grandes rasgos existen tres estrategias para afrontar una epidemia. La mitigación intenta “aplastar la curva” para que el sistema sanitario no se sature y el virus golpee como una ola y no como un tsunami. La supresión va un paso más allá para reducir el número de casos al mínimo. La eliminación consiste en apretar todavía más para borrar al virus de la población. Esto último es lo que propone la estrategia cero covid.
España y Europa se han movido desde marzo a caballo entre la mitigación y la supresión, y Aginagalde asegura que “firmaría” por poder alcanzar esta última. “El debate de la eliminación se podría haber tenido en mayo o junio, pero hubiera implicado sacrificar mucho. Ahora mismo es implanteable”, dice Gullón.
¿Fue la desescalada una oportunidad perdida para lograr la eliminación? “Siempre hubo fuego, no sé por qué algunos creen que desapareció”, afirma Aginagalde. “Me llama la atención que piensen que en mayo no había virus”. El epidemiólogo recuerda ese mes como un enorme quebradero de cabeza: “Había muchos casos de origen desconocido que no sabíamos de dónde salían, cuando en teoría estábamos en el nivel más bajo y encerrados en casa”. La gente se seguía contagiando.
Aginagalde sí cree que la desescalada podría haberse hecho mejor: “Si hubiéramos sido más lentos se habrían alcanzado mejores resultados, pero incluso en la fase 0 estábamos mal y el virus seguía circulando a niveles mayores que en los países que se citan [de ejemplo de cero covid], porque seguía habiendo transmisión no controlada”. En la fase 1 florecieron los casos de transmisión no conocida; en la 2, empezaron los brotes concatenados.
La principal diferencia entre entonces y hoy es que ahora el virus está muchísimo más extendido. “El primer confinamiento se produjo en parte porque sitios como Madrid y Barcelona eran focos que propagaban el virus, pero aunque se saturara el sistema sanitario en puntos concretos hubo zonas con muy poco impacto”, explica Fontán. Hoy el coronavirus está por todas partes.
El precio para lograr #ZeroCovid en España
Los entrevistados dejan claro desde el principio de la conversación que no ven factible la eliminación del virus en España en el contexto actual, pero aceptan la invitación a proponer cómo se haría.
El primer paso sería llevar a cabo un confinamiento domiciliario más severo y prolongado que el de primavera, de al menos dos meses, con una reducción de la actividad económica al mínimo. “Harían falta restricciones muy grandes durante mucho tiempo hasta alcanzar una transmisión que se pudieran trazar”, teoriza Gullón. Este nivel de contagios “casi nulo y no comunitario”, recuerda, “es algo que no hemos tenido en ningún momento”.
Por supuesto, nada de esto sería “gratis”, porque “todas las medidas tienen consecuencias”. Fontán cita los “sobrecostes” en materia de desigualdad, violencia de género, educación, salud mental y soledad que supondría y considera un error pedir un confinamiento “sin atajar sus contrapartidas entre los más vulnerables”.
“¿Todo esto lo vamos a asumir como Estado? Si podemos no me parece mal, pero hacerlo bien implicaría una estructura titánica que no veo factible”, añade Fontán. “Ya tuvimos uno de los confinamientos más duros de Europa y hubo muchos problemas para cubrir estas necesidades, hasta el punto de que hubo que recurrir a asociaciones vecinales”.
Este hipotético confinamiento debería cubrir muchos períodos de incubación porque, como explica Aginagalde, “las cadenas de transmisión aguantan con facilidad en un domicilio en cuanto haya más de dos personas”. También debería incluir refuerzos a las estructuras de salud pública y vigilancia para identificar a los contactos y facilitar el aislamiento a quien no puede hacerlo por motivos económicos.
Imaginemos que se logra. ¿Cuál sería el siguiente paso en el camino hacia la eliminación? Los entrevistados coinciden: bajar la persiana a nivel nacional. “Tendríamos que cerrarnos totalmente para evitar la entrada de casos”, explica Gullón. “Habría que hacer un cierre de fronteras y una estrategia de visitas muy restrictiva”, añade Fontán.
Esto supondría un problema en un país dedicado al turismo. Como dice Aginagalde, pedir una PCR sin una cuarentena “es un paripé”. ¿Vendría alguien a España a pasarse 14 días sin salir del hotel? “Para que ese cero covid hipotético funcionara tendríamos que tener una economía hipotética no tan dependiente del turismo y la hostelería”, opina Fontán.
Los entrevistados no creen que un país turístico pueda mantener una cuarentena para los viajeros pero, de nuevo, asumamos que se hace. ¿Y ahora qué? “En cuanto se detectara un caso habría que confinar a millones, hacerles test y seguirlos de manera estricta”, comenta Fontán. Añade que esto es más sencillo cuando hay pocos casos, pero el coste es tener a una ciudad, provincia o comunidad autónoma “completamente aislada sin poder hacer vida normal” por cuatro infecciones.
El problema político
¿Podría España cerrar un área de su territorio por tres casos de coronavirus? A Fontán la estrategia de cero covid también le parece inviable en un contexto político en el que “hay que pelear por cerrar el interior de los bares con una incidencia a 14 días de 1000 casos”.
“Quienes proponen el cero covid dicen que la gestión no debería ser política sino científica, pero no entender que vivimos en un sistema político no es proponer medidas, es escribir una carta a los Reyes Magos”. Por eso cree que “plantear un consenso para la eliminación del virus en una sociedad tan polarizada” es “fantasía”, porque “en cuanto se propone algo con pocos casos se habla de dictadura”.
Gullón opina de forma similar. “Habría que tomar, ante un caso, medidas mucho más severas de las que se toman [ahora]. Tenemos gobiernos que no apuestan por hacer restricciones grandes cuando suben mucho los casos, así que no podemos esperar que con pocos tomen medidas todavía más grandes”.
Es algo que resumió en mayo el entonces Ministro de Sanidad Salvador Illa durante una reunión en el Congreso: “El 26 de febrero en España había 17 casos y 0 fallecidos. ¿Ustedes, si yo hubiera pedido el decreto del estado de alarma, si no me lo votaron ayer con 416 casos nuevos y 95 fallecidos, están seguros de que [entonces] este debate hubiera progresado?”.
Una estrategia mantenida en el tiempo y a nivel europeo
Asumamos que todos los pasos expuestos en este artículo se cumplen, y que los políticos españoles entablan amistad de la noche a la mañana. Los entrevistados coinciden en que la estrategia de cero covid debería ser mantenida en el tiempo y, como mínimo, a nivel europeo.
“España no puede intentar la eliminación sin la coordinación de la Unión Europea”, aclara Aginagalde. No solo por los requerimientos legales que supone un cierre de fronteras, sino porque “no sirve de nada hacerlo seis meses y que siga circulando el virus alrededor”. Considera que esto ya sería “complicado” y que, dado el flujo de viajeros extracomunitarios que recibe nuestro país, “debería ser una estrategia internacional”.
“¿Estamos dispuestos a sacrificar como país algo así cuando somos tan dependientes del resto?”, se pregunta Gullón sobre el experimento propuesto. “Creo que es muy difícil y es preferible apostar por tener una transmisión baja”. Además, “para hablar de cero casos deberíamos estar mucho tiempo sin transmisión comunitaria y siempre está la duda de que existan asintomáticos o sintomáticos leves que se escapen aunque la capacidad de detección mejore”.
“No tengo claro cuál podría ser la estrategia [para lograr cero covid de forma realista]”, dice Aginagalde. Cree que el país que estuvo más cerca fue Eslovaquia y su combinación de confinamiento y test de antígenos en dos ciclos: “Lo vimos con esperanza como un ensayo natural, aunque pensábamos que no funcionaría. No lo hizo y fue el único experimento de cero covid al margen de confinamientos domiciliarios que superen los dos meses”.
¿Falsa dicotomía o márketing?
Los entrevistados se muestran molestos por cómo se ha desarrollado el debate sobre la estrategia cero covid. “Lo dicen como si a nadie se le hubiera ocurrido, fuera la salvación, y que nadie quiera en España que no haya COVID-19”, critica Fontán. A Gullón le preocupa que se extienda la idea de que no perseguir la eliminación “es algo muy grave”.
“Se está planteando una falsa dicotomía: que cero covid es hacer algo y el resto es no hacer nada”, dice. “Esto no es verdad porque en medio hay muchas estrategias de mitigación que pueden dejar una transmisión muy baja sin llegar a ese extremo”. Por ejemplo, mejorar los sistemas de vigilancia para actuar lo antes posible y así mitigar los efectos de las olas epidémicas y tener niveles de contagios como los de antes de verano.
A Fontán le parecen “ideas de bombero” algunas propuestas que obvian que “la realidad limita mucho” las posibilidades de actuación. “No queremos que haya pandemia, pero hay condicionantes sociales, geográficos, políticos y administrativos que nos ponen barreras y que van mucho más allá de la R0, la incidencia acumulada y la tasa de ataque en contactos”. Por su parte, Gullón asegura que “es una posición muy cómoda decir que quieres cero covid y que no se está haciendo, pero es poco real”.
“Quizá debamos escuchar más a las agencias de salud pública para saber cuáles son las estrategias reales que permiten los recursos disponibles y la realidad epidemiológica de cada región”, afirma Aginagalde. “Entre lo que se propone y lo que se puede hacer hay un abismo importante”, aclara. “Si hay una diferencia entre la práctica y las ideas exóticas igual es por algo”.
Gullón se pregunta si no estamos “minusvalorando” el poder de unas palabras que dan sensación de “gravedad y control de la situación”. Percibe que hay una diferencia entre decir “confinamiento” o “estrategia cero covid”, aunque se use para explicar medidas similares: ¿quizá debería adoptarse el eslogan #ZeroCovid como en su día se hizo con #AplastaLaCurva?
¿Y qué pasa con Australia, Nueva Zelanda, China…?
Los entrevistados consideran que los ejemplos que se citan como paradigma de éxito en la eliminación del coronavirus son tramposos por tener contextos políticos, sociales, geográficos y de movimientos demográficos diferentes. Por mucho que sí tomaran decisiones correctas a tiempo, jugaban con numerosas ventajas a su favor y el virus nunca alcanzó la circulación que tiene hoy en la mayoría del planeta.
“Los países que se citan han tenido una transmisión [lo suficientemente baja] como para aplicar medidas no farmacológicas muy intensas junto con un total aislamiento geográfico”, explica Aginagalde, pero “no han tenido una transmisión comunitaria descontrolada” ni las conexiones que tiene Europa continental.
El epidemiólogo cree que el único ejemplo en el que “el genio volvió a la botella” fue Wuhan, pero “fue muy excepcional, no parece replicable y se dio en un país que no tenía transmisión comunitaria descontrolada”. Además, “se construyó una isla artificial” alrededor de la ciudad.
“Un confinamiento muy largo puede cortar casi todas las cadenas de transmisión y en un país de las características socioeconómicas de China quizá sea posible hacerlo en una ciudad, pero no parece homologable a ningún otro país”, dice Aginagalde, que cree que a menudo se confunde Wuhan con China, donde la seroprevalencia de la COVID-19 no supera el 0,38 %.
El epidemiólogo advierte de que a lo largo de la historia no se han eliminado infecciones respiratorias agudas porque “siempre hay sintomáticos leves y transmisión de personas y la enfermedad vuelve”. Es lo que pasa cada año con la gripe, y por eso cree que toda eliminación “es temporal hasta que vuelva a circular”. Es algo que Australia tiene claro: “No estamos en una posición de lograr la eliminación mientras la transmisión global aumenta”, aseguraba el director médico adjunto australiano en julio, preocupado porque la palabra diera una falsa sensación de seguridad que disminuyera la colaboración de la ciudadanía.
Aginagalde sí cree que, a pesar de todo, estos países “nos están dando una lección de que podemos hacer mejor las cosas”. Considera que “nuestros aislamientos y cuarentenas son francamente mejorables, y nuestros dispositivos de salud pública necesitan más recursos”. Fontán piensa de manera similar: “Ningún discurso que diga que lo hemos hecho bien tiene sentido, aunque se puedan excusar algunas decisiones”.
¿Qué pasará cuando las vacunas surtan efecto?
Ahora que las campañas de vacunación han empezado cabe preguntarse si cambiarán lo expuesto en este artículo. Los entrevistados lo ven difícil a corto plazo, pero son más optimistas en el largo. Aun así, creen que las primeras vacunas tendrán un gran efecto mientras esperamos alternativas mejores.
Gullón cita los cálculos “optimistas” de alcanzar un 70% de vacunación a finales de verano: “Reduciremos la transmisión muchísimo, pero plantear la eliminación es impensable”. Los motivos son que la inmunidad de grupo podría requerir una cobertura vacunal mayor de la esperada, no solo por las reinfecciones, sino porque los cálculos a menudo no tienen en cuenta que las primeras vacunas no reducirán por completo la transmisión.
Fontán cree que las vacunas “nos ponen en un escenario diferente” a la hora de plantear medidas. “Aunque no haya una reducción drástica en la transmisión comunitaria, cuando se vacunen los más vulnerables el impacto en el sistema sanitario será menor”, asegura. “Ese punto será interesante porque muchas medidas que se proponen dependen de la saturación del sistema: si está bien pero seguimos con incidencias altas será interesante ver si queremos hacer un esfuerzo por controlarlo más”.
“Aunque no corten la transmisión al cien por cien nos permitirán acercarnos a escenarios de supresión real sin conseguirla”, opina Aginagalde. Explica que la ventaja de las vacunas es que, a diferencia de las medidas no farmacológicas, “no tienen efectos colaterales, son muy eficaces, seguras y, sobre todo, se pueden mantener en el tiempo”. Por eso cree que lograrán que la transmisión comunitaria “baje mucho”.
“Pueden permitir modular el resto de medidas y acercarnos a una supresión de la transmisión comunitaria no controlada y acercarnos en algún momento a la eliminación”, afirma Aginagalde. ¿La mala noticia? “Estamos hablando de 2022-2023. Podemos ser optimistas si para entonces tenemos una vacuna que corte la transmisión”.
También considera que “probablemente” se necesitarán coberturas vacunales “muy altas”, sin contar los “problemas asociados a bolsas de no vacunados por desigualdades sociales o elección, que darán sus quebraderos de cabeza”.
La historia subraya que lograr cero virus es muy difícil. España logró el certificado de eliminación del sarampión en 2017, y Europa todavía no lo ha logrado. Fontán recuerda que el coronavirus “ya es endémico en España” y que las campañas de erradicación o incluso eliminación implican vacunar a toda la población durante décadas.
Aginagalde duda que se pueda erradicar una enfermedad asintomática de reservorio desconocido y capaz de infectar a otros animales. “El virus siempre va a poder entrar, solo necesita una bolsa de gente susceptible”. Fontán pone las esperanzas en el largo plazo: “Si entonces es menos lesivo y ha mitigado su capacidad de generar una enfermedad grave quizá nos interese menos erradicarlo”. Como recuerdan los entrevistados, la humanidad cuenta con muchas vacunas de calidad, pero la erradicación y la eliminación prolongada siguen siendo un reto.