Un otoño no tan lejano

En las últimas semanas multitud de artículos han sacado del olvido la pandemia gripal de 1918, la mayor catástrofe sanitaria del siglo XX. La llegada de otra pandemia parecía ocasión para rememorar aquella catástrofe e ilustrar al público de cómo eran las cosas en aquel mundo del pasado. Me propongo no solo recordar y buscar paralelismos entre aquella y nuestra situación actual. La enfermedad que ha pasado a la historia como “gripe española” es un modelo del que podemos obtener algunas ideas para comprender mejor cómo actuamos en situaciones de crisis y al mismo tiempo, obtener pistas sobre cómo podrían evolucionar los acontecimientos futuros. Humildemente pretendo obtener algunas lecciones que pudieran sernos útiles, para enfrentar los próximos meses de pandemia.

Nos separan de aquel momento 100 años. Nuestro actual conocimiento de las enfermedades y de los complejos ecosistemas microbianos junto a los avances científico-técnicos, nos podrían hacer creer que podemos enfrentarnos a un reto como aquel bien pertrechados y seguros de superar con éxito el desafío. Sin embargo, existen notables similitudes entre lo que ocurrió en España durante unos meses de 1918 y lo que en la primavera de 2020 estamos viviendo.

Covid-19 se ha originado a miles de kilómetros de aquí en un complejo proceso que tiene que ver con la creación no intencional de nuevos ecosistemas microbianos relacionados con los procesos de producción y distribución de alimentos. La pandemia de 1918 se originó verosímilmente, en el medio oeste norteamericano y fue causada por un virus nuevo de origen aviar surgido en Kansas. En marzo los médicos militares observaron la aparición repentina de miles de casos de gripe entre los reclutas. Entonces no se conocían los virus gripales; habría que esperar hasta 1933 para aislar el virus en hurones. Se expandió al resto del mundo a través de los movimientos de tropas durante la I Gran Guerra. El virus desembarcó con los soldados norteamericanos en los puertos de Burdeos y Brest en abril, y entre mayo y junio se diseminó por Europa occidental. A España llegó en mayo siguiendo las rutas ferroviarias que utilizaban los trabajadores españoles y portugueses que sustituían franceses durante la contienda.

La enfermedad hacía estragos entre los contendientes y comprometió el rumbo de la guerra. Fue la prensa de Madrid la que primero reportó una “extraña enfermedad epidémica”. El corresponsal del Times en la capital se hizo eco de la noticia y por primera vez empleó el nombre de “gripe española”. El término tuvo éxito y en agosto, JAMA dedicó un artículo a la “spanish influenza” que se extendía por “la Europa civilizada y bárbara”. En la Europa “civilizada” la censura militar había impedido la difusión de noticias sobre la epidemia que desde abril, se extendía por las ciudades europeas, trincheras y cuarteles.

¿Cómo llegó a Europa Covid-19, originada a miles de kilómetros dos meses antes? Esta vez en avión y aunque pudieran existir reservas, al menos dos fuentes de contagio han sido documentadas: un grupo de turistas chinos que salieron de Wuhan antes de que se cerrara el aeropuerto de la ciudad y que viajaron por Italia, Suiza y Francia entre los días 16 y 24 de enero y un hombre de negocios francés que enfermó en China y volvió a Francia el 26 del mismo mes. Sin embargo no sabemos con precisión cómo se ha introducido en España, aunque supuestamente haya sido a través de viajeros y turistas que habían adquirido la infección en Italia y Alemania.

Aquel mayo de 1918, se celebraban en Madrid las fiestas de San Isidro con espectáculos, bailes y verbenas y la gripe – el soldadito de Nápoles - se extendió con rapidez aunque no preocupó demasiado. ¿No recuerda esto la inicial despreocupación por Covid-19, permitiendo manifestaciones y competiciones deportivas multitudinarias bien avanzada la alarma sanitaria?

En mayo y junio de 1918 el país sufrió un fuerte impacto epidémico afectando la zona central y sur de la península. Esta primera ola mostró predilección por las zonas urbanas, especialmente la capital y ciudades de Andalucía, y desapareció abruptamente antes de tocar áreas rurales. Debido a su moderada transmisibilidad y relativa benignidad, con mortalidad inferior al 1 por mil, tuvo pocas consecuencias sociales o demográficas. Pero lo peor estaba por venir. Fue en aquel lejano otoño de 1918.

Esta segunda ola comenzó en septiembre y sembró de muerte todo el país, sobre todo las provincias del norte. Zamora sufrió particularmente los efectos de la gripe. Se ha insistido en los anatemas del obispo de la diócesis pero me parece más cercano a nuestra situación actual recordar que también escribió: “… no es solo la muerte lo que lleva el luto a las familias; son además, las circunstancias que la acompañan las que apenan y acobardan e infunden en el ánimo pavor y estupor”. Se refería a la prohibición de funerales, a la prontitud con que se enterraban los cadáveres sin tiempo para ser velados, incluso la falta de féretros que hubo en algunos momentos. Las fiestas del verano, favorecieron la expansión del brote. Un ejemplo muy ilustrativo ocurrió en Becedas, Ávila. A las fiestas acudieron gentes de Béjar, donde la epidemia hacia estragos. Unos días después, 800 vecinos – el 50% de la población -, cayeron enfermos.

El momento álgido de la epidemia llegó en octubre. No se conoce si se debió a una reintroducción del virus o a una recrudescencia de la epidemia. Se cerraron escuelas y universidades, cafés y teatros. Se desinfectaban locales y calles con zotal, se recomendaba evitar el contacto social, ventilar bien las casas. En Barcelona, se llamó al Ejército para retirar los cadáveres y trasladarlos a morgues improvisadas. En las iglesias, se hacían jaculatorias “pro tempore pestilentia”, plegaria en la que todavía se pide fuerza para los médicos y sabiduría para los gobernantes. ¿No son otra vez muchas las similitudes entre ambas epidemias? Se usaron aspirina y codeína para aliviar los síntomas. También sales de quinina y no deja de sorprendernos, que hoy estemos empleando derivados de quinina para tratar pacientes con Covid-19, basados en recientes estudios de laboratorio. Se estima que la mortalidad llegó en algunas zonas a 14 por mil. Este segundo brote que duró hasta diciembre, determinó el 75% de las defunciones causadas por la epidemia, y el 52% de todas en ocurrieron en octubre.

La epidemia gripal produjo 257.000 fallecimientos en España. La mortalidad fue alta en niños menores de 1 año y ancianos. Sin embargo muchas personas de más de 65 años parecían estar protegidas por contactos anteriores a 1890 con un virus similar al pandémico. El mayor impacto ocurrió en la población de adultos entre 25 y 40 años. Esta característica de la pandemia, observada en todo el mundo, fue la más dolorosa y lacerante. Junto a la Guerra Civil, la gripe de 1918 constituyó la mayor catástrofe social y demográfica que de España en el siglo XX.

Considerando toda nuestra ciencia y pedantería industrial tras 100 años de desarrollo ¿en qué estamos mejor? y, ¿en algo estamos peor? Para empezar, en algo estamos igual a día de hoy: en ausencia de antivirales eficaces y sin una vacuna en el horizonte; nuestros esfuerzos se limitan a intervenciones no farmacéuticas como el aislamiento, la cuarentena, las normas de higiene, y la prohibición de aglomeraciones hasta la interrupción laboral. Todas ellas se muestran eficaces para controlar la pandemia como felizmente vemos en estos días.

Desde luego estamos mejor porque tenemos gran desarrollo científico-industrial, mayor y mejor organización social, una extensa y eficaz red de asistencia sanitaria, existen organizaciones internacionales que recomiendan normas de actuación. Tenemos UCIs y antibióticos para tratar las frecuentes superinfecciones que fueron causa muy importante de muerte en 1918 y vuelven a serlo hoy. El coronavirus ha sido rápidamente aislado y secuenciado y cientos de laboratorios en todo el mundo investigan posibles fármacos para su tratamiento, están en marcha múltiples ensayos clínicos, mientras que otros buscan vacunas que prevengan nuevos brotes. Sin embargo, han aparecido factores que dificultan los avances enumerados. Las fluidas comunicaciones internacionales, el continuo movimiento de personas en las grandes ciudades, la superpoblación, la pobreza rampante e insuficiencia de medios en muchas zonas del planeta, y la existencia de una gran cantidad de personas debilitadas por enfermedades previas, comprometen el control de la pandemia. Vivimos en la era de la globalización con una economía interdependiente y un florido comercio internacional, diferente de la economía doméstica de 1918. Las repercusiones económicas de la pandemia son gigantescas y pesan poderosamente en la toma de decisiones políticas sobre cómo afrontar la crisis.

Si seguimos en paralelo la evolución de la pandemia de 1918 y la actual, ¿es posible una recrudescencia de Covid-19 en otoño como ocurrió en 1918? Sin duda es una posibilidad preocupante. El SARS-CoV-2 ha demostrado una gran facilidad para diseminarse. El número reproductivo básico, por el cual se estima la velocidad con que una enfermedad puede propagarse, es al menos el doble que la gripe. Cuando dispongamos de tests que miden anticuerpos específicos y se puedan realizar estudios de seroprevalencia, conoceremos el verdadero alcance de la infección en España. Hasta entonces, nuestros cálculos son solo provisionales y sujetos a error. Lo que sí sabemos con certeza es que las personas sintomáticas y enfermas son solo la cima visible de un iceberg cuya gran masa sumergida e inaparente, está constituida por las personas infectadas asintomáticas.

Aceptando que solo el 20% de los infectados presentan síntomas, pero solo hacemos tests diagnósticos a un 10% que requieren hospitalización, podría estimarse que el número de infectados al momento de elaborar este escrito está en torno a 1,5 millones de personas. Estimaciones realizadas partiendo de tasas de mortalidad del 0.6% al 0.9% ofrecerían un número entre 2.2 y 4.4 millones de infectados. Estas cifras suponen un porcentaje de 3.2% a 9.4% de la población nacional española, similares a las encontradas en la población francesa e italiana, aunque inferiores al 15% estimado por un grupo británico. En todo caso, todas estas estimaciones serían compatibles con una pandemia de moderada intensidad y a mi juicio indican la efectividad de las medidas de aislamiento. Es necesario recordar que, sin tales medidas, el número de infectados en un país como el Reino Unido podría alcanzar el 80% de la población. La aplicación de medidas de aislamiento social impide llegar a tales situaciones de extrema pandemia salvaguardando la operatividad del sistema sanitario y la vida de los más frágiles, sin abandonarlos a una suerte de darwinismo social.

Para terminar debemos recordar que en ausencia de una inmunidad grupal consistente, personas infectadas asintomáticas pueden, al menos potencialmente, constituir un reservorio temporal de infección y mantener la epidemia. Si prematuramente se relajan las medidas de contención, podríamos enfrentarnos a un nuevo otoño de incertidumbre y temor. La detección de portadores no enfermos mediante la generalización de pruebas diagnósticas específicas y su selectivo aislamiento, podría ofrecer cierta garantía para evitar la recrudescencia de Covid-19. La utilización generalizada de mascarillas quirúrgicas que evitan la emisión de gotitas y aerosoles seguirá siendo, durante algún tiempo, tal vez hasta que tengamos vacunas disponibles, una herramienta esencial para el control de la epidemia. Todo ello, obviamente, junto a las medidas necesarias para evitar la reintroducción del virus en la comunidad.

Creo que, fundadamente, es posible mantener el horizonte abierto al optimismo y la esperanza. Si tuvieron que transcurrir 15 años desde la gran pandemia del 18 hasta el descubrimiento del virus gripal, 25 hasta la llegada de la primera vacuna y muchos años más hasta disponer de fármacos antivirales, nuestro desarrollo científico-técnico, junto al gran derroche de talento, harán posible contener Covid-19 y limitar el sufrimiento humano en los próximos meses. En definitiva, que en otoño solo veamos el rescoldo humeante, cenizas al fin, de este incendio desatado en marzo 2020. Algo de suerte también será necesario.