Más que una fuente segura de ingresos: los conciertos con la pública mejoran la rentabilidad de las clínicas privadas

Los conciertos entre el sector público y las clínicas privadas constituyen uno de los principales campos de batalla ideológica en el ámbito sanitario. La Ley General de Sanidad, que data de 1986, prevé en su artículo 90 el uso de medios ajenos para la prestación de servicios de salud siempre que se hayan agotado, con una utilización “óptima”, los recursos propios de la administración. Y es ahí donde radica la controversia. Para los colectivos en defensa de la sanidad pública, los conciertos se han convertido en un negocio para las clínicas privadas y se han desprovisto de su función original, la de servir de complemento para cubrir aquellos huecos que la pública no es capaz de llenar. El sector privado defiende, en cambio, que estas fórmulas de “colaboración” no son las que le reportan los mayores beneficios y que su concurso es imprescindible para sustentar el sistema nacional de salud. 

Un estudio elaborado en la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria (ULGPC) arroja luz al debate. Y lo hace desde una perspectiva poco estudiada en el terreno de la Economía de la Salud, desde la óptica del atractivo económico que tiene para el sector sanitario privado. La conclusión principal es que la concertación mejora el rendimiento financiero de las clínicas concertadas, que obtienen en promedio una rentabilidad entre dos y cuatro puntos superior a aquellos que no mantienen ningún acuerdo con la administración pública. El efecto, sin embargo, varía en función del tamaño y de la especialidad del hospital. Los generales (la mayoría) obtienen más beneficios de los convenios con la pública que los de media y larga estancia. Además, la repercusión es menor en los complejos con más de 100 camas.   

“La evidencia es suficiente como para decir que mejoran de manera significativa las perspectivas de rentabilidad. Si no lo hicieran, el sector privado podría querer concertar por seguridad, por tener una cartera de clientes fija, unos ingresos mínimos. Pero el estudio demuestra que además son una fuente prometedora de rentabilidad”, explica Beatriz González López Valcárcel, catedrática de la ULPGC, investigadora de Economía de la Salud y asesora, entre otros, de los gobiernos de España y Canarias. Es, junto a las profesoras María Victoria Ruiz Mallorquí e Inmaculada Aguiar Díaz, autora de este trabajo que se enmarca en un proyecto de investigación nacional que analiza la “interfaz público-privada” en sanidad. 

El estudio escudriña datos de 2000 a 2017 a partir de fuentes financieras, económicas y sanitarias. Las investigadoras han accedido a los balances y a las cuentas de resultados que los hospitales privados tienen que depositar cada año en el registro mercantil y han cruzado esa información con la que ofrece el catálogo nacional de hospitales sobre la finalidad de las clínicas (si es general, quirúrgica, materno infantil, psiquiátrica, de media y larga estancia...)

La investigación se centra en los hospitales sanitarios privados con ánimo de lucro y cuentas depositadas en el registro mercantil. Quedan excluidos los benéficos, como San Juan de Dios; los de la red de utilización pública catalana por su particularidad -buena parte de ellos tampoco tienen fines lucrativos-, y también las concesiones administrativas bajo el modelo de Alzira (Comunidad Valenciana). De los centros analizados, el 43% mantiene convenio con el Sistema Nacional de Salud (SNS) para el diagnóstico y tratamiento de patologías. 

Según datos proporcionados por el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS), una fundación que aglutina y defiende los intereses del sector privado, los conciertos representan el 26% de la facturación de las clínicas. En 2020 percibieron por esta vía 1.755 millones de euros, 177 más que cinco años antes, un incremento superior al 11%. La distribución con respecto a otras partidas se ha mantenido constante durante este lustro, con un crecimiento anual global del 2,35%. Los seguros suponen alrededor del 64% de los ingresos del sector (4.310 sobre un total de 6.775 millones), mientras que el resto (710 millones) corresponde a los pagos directos, al denominado gasto de bolsillo. 

Con toda esa información, las autoras del trabajo elaboraron un modelo para explicar la rentabilidad de las clínicas privadas y la influencia de los conciertos. “Lo que descubrimos es que la rentabilidad oscila mucho de un año para otro en el mismo hospital, que cambia entre tipos de hospital. No es lo mismo para los generales (destinados a pacientes afectos de diversas patologías, cuentan con las áreas de Medicina, Cirugía, Obstetricia y Ginecología y Pediatría) que para los de media y larga estancia (asistencia a personas que requieren cuidados sanitarios de baja complejidad debido a procesos crónicos o por tener reducido su grado de independencia funcional). Una de las variables significativas es si tiene concierto con el SNS. Es relevante. La conclusión es que suponen una mejora de rentabilidad”, explica González. 

Esta rentabilidad se mide a través de un indicador, denominado ROA (Return on Asetts -rendimiento de los activos-), que se calcula dividiendo el beneficio de las empresas (antes de impuestos e intereses) entre el activo total, es decir, entre el conjunto de bienes, derechos y recursos de esa compañía. El estudio cifra este plus de rentabilidad que otorgan los conciertos sanitarios en porcentajes que se mueven entre el 2 y el 4%.

Con independencia de si hay convenio con la sanidad pública o no, los hospitales de media y larga estancia (incluidos los geriátricos y los psiquiátricos) son más rentables que los generales y quirúrgicos. Sus usuarios son, por lo general, de baja complejidad y su asistencia no requiere ni los recursos tecnológicos ni la especialización que se precisan en el tratamiento de pacientes agudos. La influencia de los conciertos sobre la rentabilidad de este tipo de clínicas no es significativa. Sí lo es, en cambio, sobre los hospitales generales. El estudio obtiene “resultados robustos” del efecto concierto sobre el rendimiento financiero de este tipo de centros. También condiciona el tamaño de la clínica: la repercusión de los convenios con la pública es mayor en las pequeñas (de menos de 50 camas) y medianas (entre 50 y 100) que en las grandes (más de 100 camas). 

Necesidad o rentabilidad

“La gran pregunta” sigue siendo si se concierta lo que la sanidad pública precisa o lo que es más rentable para la privada. Sebastián Sansó, presidente de la asociación de clínicas privadas de Canarias, manifestó hace unos meses en el programa Trópico Distópico, de la televisión pública regional, que los conciertos sanitarios representan para el sector “en ocasiones un complemento”, en otros “llegan a ser deficitarios” y a algunos centros les sirven “para mantener una estructura”, pero que “en ningún caso son un negocio, ni de lejos” y que, en el caso de que se suprimieran, la sanidad pública “colapsaría”. 

La Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública en Canarias ha denunciado que, en la práctica, los conciertos sanitarios han supuesto una “congelación de recursos humanos e infraestructuras en los hospitales públicos”. Es decir, que con ellos se ha debilitado la sanidad pública y se ha favorecido el “negocio” de la privada. Además, sostiene que no se deriva en función de las necesidades de la administración, sino aquellas intervenciones que resultan más rentables para las concertadas. Es decir, las practicadas a pacientes agudos con plazos cortos de recuperación. Unas derivaciones que, según ha afirmado en diversas ocasiones este colectivo, va en contra de la necesidad de camas de media y larga estancia que requiere el Archipiélago para ingresar a los pacientes sociosanitarios que permanecen en los hospitales públicos por estas carencias. Un problema que, a su vez, impide que se liberen plazas de agudos en estos centros sanitarios y contribuye a los episodios de colapso que suelen manifestarse en las urgencias con pacientes en pasillos esperando por cama. 

“El reto para la pública es concertar con criterios de salud poblacional. Concertar procesos que la pública no pueda asumir porque no tiene capacidad para hacerlo, porque la lista de pacientes es demasiado larga y no la pueda afrontar, pero también con criterio de salud poblacional, que intervenga cosas que tenga que intervenir. Ese es el punto de partida. Si falla eso, falla todo”, apunta Beatriz González. El estudio advierte de un riesgo: “La compatibilidad del trabajo de los profesionales médicos en ambas redes (público y privada) puede  provocar desviaciones y generar una actividad concertada no indicada clínicamente”. Es decir, los centros privados podrían mejorar su rentabilidad “sin aportar valor terapéutico o solo de forma muy marginal”. Este conflicto de intereses desaparece en la denominada cirugía de cupo, en la fórmula por la que se contrata quirófanos y personal auxiliar del centro privado para realizar intervenciones con profesionales médicos de la red pública.  

La catedrática explica que los precios de las derivaciones “no siempre reflejan fielmente el coste de producción”. Se trata de importes “inerciales”, basados en las tarifas de otros territorios y años con ajustes de inflación. “El que concierta (la administración pública) no sabe cómo es la contabilidad de costes de los privados, eso solo lo conoce el hospital. No sabe cuánto le cuesta a un hospital privado operar unas cataratas, poner una prótesis de rodilla o hacer una operación de válvulas cardiacas”, incide la investigadora, que añade que, “obviamente”, el margen de beneficio que las clínicas obtienen con distintos tipos de intervenciones es variable, muy heterogéneo, y desconocido de puertas para afuera. 

González remarca que la concertación sanitaria supone para las clínicas privadas “una especie de seguro, un mínimo de clientes” que reduce la incertidumbre del negocio. “Si la crisis va muy mal, puede que las familias retrasen el gasto que tienen que hacer en salud, pero seguirían recibiendo los pacientes que vienen de la pública”. En relación con la eficiencia, la experta sostiene que sigue siendo un debate abierto. “Hay muchos estudios sobre eso, pero es un asunto que está muy contaminado por la ideología. La respuesta global es que no se puede decir con letra mayúscula y en general que la sanidad privada sea más eficiente que la pública o al revés”. Depende, entre otras cuestiones, de la “holgura de gestión” de la administración. “El gran problema de la pública es que no tiene las herramientas de gestión que tiene la privada, de política de compras, de captación y retención de talento, de incentivar a los profesionales”, señala la economista, que pone como ejemplo de flexibilidad los equipos autogestionados de Atención Primaria en Dinamarca.

La catedrática de la ULPGC remarca, no obstante, que los conciertos sanitarios se financian con fondos públicos y, por lo tanto, no contribuyen, al menos directamente, a un problema del que lleva advirtiendo desde hace años: el “proceso de privatización acelerado” de la sanidad española. Un proceso que atribuye a los recortes acometidos en salud pública a partir de la crisis económica de 2008 y el consecuente auge del aseguramiento privado. En Canarias, por ejemplo, el número de asegurados se incrementó en un 55% en la última década y el volumen de primas lo hizo en un 80% durante el mismo periodo. Esta evolución, alerta González, “pone en riesgo la legitimidad social” del Sistema Nacional de Salud. “Si las clases medias dejan de utilizar la sanidad pública, dejan de sostener socialmente el sistema público porque se cuestionan por qué pagan impuestos por servicios que no usan”.