Lluis Cabré, médico experto en bioética: “Para entrar en la UCI la edad no es el único parámetro ni el definitivo”

La crisis del coronavirus ha provocado que las unidades de cuidados intensivos (UCI) de la mayoría de hospitales de España se llenen. Cuando esto pasa, son los propios médicos quienes deben decidir a qué paciente se le da prioridad y a cuál no. “Estamos hablando de decisiones muy tristes, muy complicadas, pero es lo que hay en casos de colapso como el de ahora”, asegura el médico intensivista Lluís Cabré, ex jefe servicio UCI en el Hospital de Barcelona y uno de los autores de la guía que el Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Medicina Intensiva acaba de crear para analizar cómo se prioriza la atención de una situación como la actual. Cabré asegura que la edad no es el único factor para seleccionar pacientes y resalta que el criterio definitivo es la posibilidad de supervivencia de cada enfermo.

¿Cuáles son los criterios de priorización de pacientes que se utilizan desde el punto de vista de la bioética ante un colapso de la UCI como el que estamos viviendo?

En principio tenemos cuatro puntos. El primero sería cualquier enfermo que necesite cuidados intensivos, que necesite ventilación mecánica y que tiene posibilidades de sobrevivir, esta sería la prioridad número uno. El número dos es aquel que tendría también estas prioridades, pero que posiblemente no necesita ventilación mecánica pero sí un flujo de oxígeno elevado, que eso se puede hacer en una unidad de semi-intensivos o en la UCI si no hay más posibilidad. Un tercer punto serían aquellos que tengan enfermedades crónicas asociadas, con lo cual sus posibilidades de supervivencia podrían ser discutidas o serían menores. Y el punto número cuatro serían aquellos que no tienen posibilidades, como enfermos de alzheimer o con cáncer diseminado, etc. En casos de colapso como estamos ahora, independientemente de la edad, lo lógico es que pongamos nuestros esfuerzos en el punto uno y en el dos.

Una vez los enfermos se clasifican en estos grupos, si todavía hay que reducirlo más, ¿cómo se prioriza entre los pacientes del tipo uno y del tipo dos?

En el primero no hay problema, son los primeros que deben entrar. En el segundo, si alguno de ellos tiene algún tipo de caso de comorbilidad, o tiene algún índice de gravedad más elevado, o que piensas que tiene una supervivencia no superior a los dos años, estos van después. La prioridad en un caso de colapso es atender primero a aquellos que tú crees que tienen más probabilidad de sobrevivir, no por orden de entrada.

¿Por tanto, el criterio de edad no es el principal?

Sí que es principal, pero no es el único. Una persona de 80 años puede estar en el grupo uno, porque tiene una vida perfecta, mentalmente está perfecto y no tiene ninguna enfermedad crónica asociada. En cambio un paciente de 60 años puede tener una enfermedad crónica, un problema de diálisis, es diabético, se cuida poco… y, por tanto, tiene menos probabilidades que el de 80. Lo que pasa es que normalmente no va así, tener 80 años se asocia más con tener enfermedades crónicas. Pero la edad como tal no es el único parámetro ni el definitivo para entrar en la UCI.

Otra de las cuestiones de la que se habla es del “valor social” del paciente. ¿Qué significa?

Sí. Imagina un escenario como el que está pasando ahora. Queda una cama en la UCI. Tengo una mujer tiene una neumonía por COVID y otra que tiene lo mismo. Pero la primera tiene tres hijos pequeños, y la segunda no. ¿A quién ingresas? A la de los hijos. Ante dos personas enfermas en la misma situación, se mira la repercusión social que representa cada paciente. Personas que tienen personas mayores a su cargo o dependientes… todo eso. El tema social es este, pero no por que tú seas el presidente del Gobierno y el otro un trabajador entrarás antes. Otro caso que se prioriza: una enfermera. La tienes que ingresar primero, porque la necesitarás de aquí a unos días para atender a más gente. Estamos hablando de decisiones muy tristes, muy complicadas, pero es lo que hay en casos de colapso como el que estamos ahora.

¿Cómo se toma una decisión tan complicada? ¿Es el médico solo quien lo valora?

La decisión siempre es a criterio del médico, normalmente el médico de UCI y el médico de urgencias toman la decisión. A partir de aquí, están las recomendaciones sobre priorización que hacemos desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva. Si hay dudas, siempre está el comité de ética asistencial de cada hospital para decidir. También en el Consell de Metges hemos abierto una página web por si el personal clínico quiere hacer alguna pregunta.

¿Cuál es la situación ahora mismo en las UCI en un hospital como el suyo?

Todas las UCI están colapsadas, estamos pasando, por ejemplo, a reanimación a gente que no tiene experiencia, porque no tenemos ni intensivistas médicos ni enfermeros suficientes, con lo cual vamos a tope. Y esto está pasando en todos los hospitales de Catalunya. En el Hospital de Barcelona, por ejemplo, todas las camas de UCI está ocupadas por enfermos de COVID-19, no cabe ni uno más. Toda la cirugía programada está parada, menos las que son de urgencia. También la antigua área de neonatos, que ya había desaparecido, donde había un almacén, ahora es una UCI. Y está llena. Esto pasa al Hospital de Sant Pau, en el Vall d'Hebrón y en todas partes. Todo el mundo está buscando la forma de acoger enfermos de UCI, con todo lo que esto conlleva sobre falta de material, etc.

¿Se habían encontrado en una situación similar que usted pueda recordar?

No. Nunca. El único momento que hubo algo parecido, pero que no tiene nada que ver, fue en 2010 o por ahí, con la gripe A. Pero no tiene nada que ver con lo que estamos viviendo, ahora estamos poniendo camas de intensivos por todo el hospital. Esto tiene consecuencias en lo relativo al personal, porque a una enfermera de intensivos no la formas en cuatro días, igual que a un médico de intensivos. Y entonces lo llevan otros médicos, que no tienen la misma experiencia, vienen internistas, por ejemplo, que no es lo mismo. Es como si a mí me pones a hacer un parto, no lo hago igual. Pues esto es lo mismo. Yo no puedo poner a ginecólogos para que lleven la UCI, pueden estar como apoyo, pero ya está.

¿El problema es más de personas que de material, entonces?

Sí, pero es normal. Cada hospital tiene una plantilla determinada de médicos y enfermeras destinada a la UCI que depende de las 15, 20 o 30 camas de UCI que tienes en el hospital. Cuando se multiplica por tres y, como en el caso de los enfermos graves de COVID, necesitan ventilación asistida, vas a tener que tirar de gente que no tiene experiencia porque no la has podido formar. Por eso, por mucho que dejes de hacer otras cosas y envíes personal a la UCI, podrán ayudar, pero no es lo mismo. Más allá de que personalmente lo pasan fatal, han de estar a la orden de gente experta.

Por dar un dato: a todos los enfermos de neumonía los ventilamos con respiración mecánica boca abajo. Para darle la vuelta a uno de estos enfermos necesitas cuatro personas: un médico que aguante la cabeza para que no caiga el tubo y otros tres para girarlo. Y ahora imagínate que tienes 20 enfermos y una plantilla para 10. Esa es la situación actual o peor.

¿Qué pasa con los pacientes que ya están entubados pero que sufren un empeoramiento?

Cuando tienes un enfermo en la UCI, tú lo ingresas pensando que tiene un porcentaje de superviviencia por el que crees que vale la pena hacerlo. Una persona de 90 años con una hemorragia masiva no la pasas a la UCI, ni ahora ni en condiciones normales. Entonces nosotros tenemos un sistema de puntuación, que se llama SOFA –Sequential Organ Failure Assessment–, con el que cada día valoras al enfermo. Esta puntuación permite ir viendo de forma dinámica cómo evoluciona. Y si va empeorando, llega un momento que dices: hasta aquí, ya no hay quien lo resuelva. A partir de ahí no queda mucho más que explicarle la situación a la familia. Esto es lo que hemos hecho siempre, no es una cosa nueva.

Entiendo que cuando se desestima un ingreso a la UCI hay que ofrecer alternativas, ¿no?

Claro. Si tú crees que alguien no debe ingresar en la UCI porque hay pocas opciones, tienes que ingresarlo en la planta de hospitalización. Para cuidados paliativos, para ofrecer una mascarilla porque la sensación de ahogo es muy pesada… hay muchos casos. Hay gente que pasa a planta porque no está ni para ti ni para mí y quieres valorar en cierta forma cómo evoluciona. Pero hay muchas alternativas, claro: desde paliativos hasta plantas de observación de semi-intensivos, pasando por opciones de ventilación con oxígeno pero no invasivas. Hay varias técnicas.

Este mismo lunes el ministro Salvador Illa explicaba que se distribuirían pacientes por todos los sistemas sanitarios del país. ¿Qué opina de esto?

A mí me parecería bien, pero claro, el problema es que si en Madrid están colapsados, aquí también. Si, por ejemplo, tienen opciones en Andalucía, pues por supuesto que se tienen que llevar. Es decir, que se deben distribuir los pacientes por donde puedas, de eso no hay duda, pero el problema se produce ante situaciones de colapso generalizado como la actual. Un ejemplo de esto se produjo al comienzo en Torrejón de Ardoz. Allí tenían la UCI llena de estos enfermos y en otros hospitales, en cambio, tenían camas libres y no querían saber nada. Si hay sitios libres, debes tener la posibilidad de trasladar.

Como intensivista, ¿confía en medidas anunciadas como que se puede doblar la capacidad de UCI, como anunció la Generalitat, o la opción de los nuevos respiradores 3D?

Sí, claro que confío. Es la única solución, que hagan respiradores. Eso y material sanitario. Lo primero que hay que hacer es proteger al personal sanitario, comenzando por las enfermeras que están más al lado. Que ahora el presidente del Gobierno diga “no encontramos en ningún sitio”… pues oiga, haberse espabilado hace 15 días, que ya sabía que vendría esto, ¿no? Que ahora no puedas comprar batas y máscaras también es responsabilidad tuya.