Mikel Munárriz (Bilbao, 1957) es psiquiatra y presidente de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), una entidad profesional que, bromea, pese a su nombre decimonónico trabaja con todas las disciplinas que integran la salud mental para la mejora de la calidad de la atención en un sentido progresista, desde la perspectiva de los derechos humanos.
Médico especialista en la Unidad de Salud Mental de Burriana (Castellón), defiende un modelo de atención integral comunitario que supere la relación médico-paciente, apuntando en sus publicaciones al la relación entre el contexto social en el malestar psíquico, entre la desigualdad y el sufrimiento, con cuestiones como la precariedad laboral y la pobreza en el foco. El psiquiatra conversa con elDiario.es un día después de la presentación del plan valenciano de choque de salud mental, del que destaca su concreción, y, apunta que en el trabajo clínico “hemos de ir a un equilibrio de poder entre un lado y otro de la mesa”, entre usuario y profesional.
La salud mental ya partía de una situación bastante precaria que la pandemia se ha encargado de acentuar. ¿Cuáles son las grietas del sistema de atención?
Los situaría en dos niveles. Uno es el de la estructura asistencial: la reforma psiquiátrica no se llegó a desarrollar completamente y esto se agravó bastante con los recortes y con la orientación hacia la privatización que supuso la anterior crisis. Había un sistema de atención tensionado y desmoralizado. Luego, aunque declarativamente, si repasas las posiciones de la Unión Europea, Naciones Unidas y la OCDE, hay una apuesta clara por un modelo comunitario, de apoyo a la integración, de respeto a las decisiones de las personas afectadas, un trabajo colaborativo, cercano, la manera de actuar de los servicios de Salud Mental ha estado muy influida por una forma de pensar muy centrada en el síntoma, en el diagnóstico, en el tratamiento; una forma mal llamada biomédica, pero que crea una especie de reduccionismo a la hora de entender los problemas de salud mental como algo que te pasa entre las dos orejas y que se consigue arreglar con medicamentos o con terapias, muy revertida en el profesionalismo. Ha habido un desbalance entre corrientes más centradas en el diagnóstico y otras más centradas en el apoyo a las personas.
Las reivindicaciones presupuestarias son una constante cuando se habla con los profesionales. ¿Es suficiente con incrementar los profesionales o los centros hospitalarios?
Claro que hace falta incrementar los centros y la atención comunitaria, que es un entramado de recursos más allá de los hospitalarios y de los centros de Sanidad, implica todo el Estado de Bienestar. Dejando eso claro: si no queremos volver a repetir algunos errores históricos de la psiquiatría, en el sentido de ofrecer respuestas demasiado rígidas a las necesidades cambiantes de las personas, hemos de incorporar una perspectiva que tenga claro que los procedimientos que utilizamos son eficaces, que son suficientes y profesionales. Necesitamos una visión clara de respeto a los derechos humanos presentes en cada actuación, una participación de las personas afectadas en las políticas que les interesan, en la investigación de todos los efectos de la salud mental o el sufrimiento psíquico.
La anterior crisis económica apuntó que lo que aumenta en estas situaciones son los trastornos comunes, ansiedad y depresión, que son los que responden mejor a terapias no farmacológicas, pero parece que la respuesta del sistema médico sigue siendo esa. ¿Por qué ese peso de la terapia farmacológica?
Como comentaba, uno de los problemas es que se ha hipertrofiado un aspecto de la atención que tiene que ver con las terapias farmacológicas. Tienen su función y tienen su utilidad, pero cuando las cosas se desequilibran... Si solo tienes un martillo, todo lo encuentras son clavos. Tiene que ver con la precariedad de una oferta variada de recursos psicoterapéuticos, psicosociales, de apoyo, de empleo, de orientación... La atención comunitaria requiere multidisciplinariedad y variedad, requiere alternativas. Si la única alternativa que te dan es un pinchazo, o te ingreso o no te ingreso... pocas opciones tienes. Y es cierto que seguramente ha habido una influencia maliciosa de la industria farmacéutica, no solo en lo inmediato, sino en la investigación. Cuando miras los programas de investigación que sufraga el Estado, casi todos tienen que ver con los efectos de medicamentos, cuando se pueden investigar los efectos de una hormona o de un ERE (Expediente de Regulación de Empleo) en la salud mental, de la psicoterapia, de tener trabajo o de vivir en un entorno urbanístico saludable.
La sobremedicación es consecuencia de una estructura insuficiente y de un excesivo peso de la corriente biologicista.
De una falta de recursos variados y multidisciplinares y de una investigación muy influida por la industria farmacéutica. Pero no se puede echar la culpa de todo a la corriente biologicista. Está claro que no somos cuerpo y alma, está claro que no es algo de moda, ha sido cultivado por los intereses de una industria. Si solo te formas en una cosa, solo investigas una cosa... Pues te sale eso. Si ves la formación que tiene un estudiante de medicina en terapias biológicas y en terapias psicológicas, ambas eficaces, eso te sale.
Escribió un artículo el pasado verano en la revista de la AEN en el que decía que “se prevendrán más suicidios con una renta básica universal que con legiones de profesionales psicopatologizando cualquier atisbo de desesperanza”. Es una afirmación bastante potente. ¿Se puede hablar de bienestar emocional sin bienestar material, sin unos mínimos materiales cubiertos?
Es fijar el peso de la prueba en la condición individual. Lo que realmente daña la salud y la salud mental sobre todo es la inequidad, esta sensación de no poder avanzar en la vida, no tener esperanza, ver que hay barreras que no puedes transitar, que hay techos de cristal. En la medida en la que en los últimos años ha habido un incremento de la inequidad y las desigualdades, es previsible que aumenten los problemas de salud mental y de salud en general, porque el sufrimiento a veces se manifiesta en lo que tratamos los psiquiatras, pero también se manifiesta en problemas de nutrición, en dolor crónico, de muchas formas. Tenemos una causa que tiene que ver con sociedades que no cuidan, que te tienen siempre angustiado.
¿La sobremedicación también tiene un componente de clase? Una persona con recursos económicos puede acudir a psicoterapia; una sin recursos acaba en la consulta de atención primaria precaria que comentábamos.
No solo la sobremedicación tiene que ver con la clase social y con el género, con otras líneas de intersección, también la posibilidad de que te ingresen, de estar en una residencia para personas crónicas, que no accedas a las ayudas públicas... Dentro de esos riesgos está que un sistema de salud que tiene pocas cosas que ofrecerte, pero puede ofrecerte una receta, pues te de una receta. Decía una compañera que estaría muy bien poder recetar trabajo.
Decía que lo que daña la salud mental es la sensación de no poder avanzar en la vida. Según los observatorios de la juventud, ese es el principal problema de generaciones atrapadas entre dos crisis en España. Sin embargo es habitual escuchar a profesionales hablar de generación de cristal que no es capaz soportar el dolor o los problemas...
A veces se nos pide que sepamos de todo. Otras personas con otra visión no tan clínica son más útiles para este tipo de cuestiones. Un problema de los profesionales de la salud mental es creernos que sabemos de todo. Durante el confinamiento en cada telediario salía un psiquiatra o psicólogo a decirnos que había que hacer ejercicio, respetar los horarios... como si tuviéramos remota idea de qué hacer en la pandemia.
Hay ensayistas en esos campos, sociólogos, politólogos, antropólogos, que apuntan que ese desarrollo en precario marca de alguna forma. En la presentación del plan de choque en salud mental se aportaron datos de suicidios que apuntan a un incremento entre los más jóvenes. ¿Qué le pasa a una sociedad que empuja a sus jóvenes al abismo?
Por eso comentaba que, antes de apresurarse a patologizar eso, a decir que de repente los niños y adolescentes han enfermado, hemos de pensar en ese contexto, en lo que está pasando y ver qué acciones poner en marcha, en qué casos se necesita un apoyo profesional. Pero otros el papel estará en las escuelas, en los espacios para jóvenes... Tan profesional de la salud mental es un psiquiatra como un maestro que se vuelca en integrar a sus alumnos.
¿Se ha pasado del estigma a la banalización en la salud mental? A pensar que todos los problemas se resuelven en una consulta.
No sé si es causa o efecto, pero podemos decir que hay un peso de carga en lo que la red de salud mental puede hacer respecto a determinados problemas que deben ser abordados con apoyo. Tenemos una función, no se trata de decir “vete al sindicato y que lo resuelvan allí”, pero en el encuentro clínico debemos ser capaces de abordar estas cosas, es una habilidad en los recursos que vamos a tener que aprender. Es una cuestión de humanidad, ni decir que esto se arregla con una terapia, pero tampoco decir que no es cosa tuya como profesional.
¿Hace falta hacer pedagogía con las emociones? Entender qué nivel de dolor es tolerable o forma parte de la vida.
Claro. Una parte nos tocará a nosotros, otra que tenga que estar en los currículums docentes, otra que tendrá que ver con lo que salga en los medios de comunicación y con la idea de felicidad y de satisfacción.
Mencionaba antes la necesidad de tener en cuenta que las personas afectadas participen en la toma de decisiones. ¿Qué le parece la convención cívica que se anunció para el plan de salud mental?
Me parece estupenda. Todas la práctica en las profesiones de ayuda, más allá de los médicos, hemos de ir a un equilibrio de poder entre un lado y otro de la mesa. Esa idea de que el profesional lo sabe todo, el paciente nada y el profesional decide por ti, hay una tendencia a que no pase, pero pasa, a nivel del encuentro clínico. También a la hora de decir qué se investiga, qué se enseña, tenemos que contar con la participación de los usuarios. Es una idea que tiene que ver con el empoderamiento.
El Estado español ha adaptado recientemente la ley a la convención de los derechos de las personas con discapacidad, que entiende que las personas por tener un diagnóstico de cualquier tipo no pueden perder sus derechos humanos. Más que buscar formas de sustitución, de que alguien se haga cargo de ti, hay que buscar formas de apoyo y salvaguarda de las decisiones. No es responsabilidad tuya intentar hacer todo lo que puedas, hay una responsabilidad social para eliminar las barreras. Es un ejemplo que para personas con movilidad reducida se entiende muy fácilmente, pero hay que ser muy imaginativo para relacionarlo con el sufrimiento psíquico. El compromiso es hacerlo sin dejar a nadie tirado. Dentro del reconocimiento del modelo social, ya no podemos plantearnos a estas alturas planes sin contar con las personas que sufren este malestar.
¿Y la Estrategia Nacional de Salud Mental?
Ahora mismo está sobrepasada por los hechos. Da la impresión de que el Gobierno ha echado mano de algo previo a la pandemia para articular una respuesta rápida a lo que está pasando, dado el interés genuino de la ciudadanía por la salud mental. No es lo que se espera ahora. Habiendo un interés por la ciudadanía, un conocimiento profesional y técnico y una serie de valores asentados en relación con los derechos humanos y que se afloje la mano con la austeridad, lo que toca es hacer otra cosa.
En este sentido, el plan de salud mental que presentó el presidente Ximo Puig esta semana es la línea. Algo con una filosofía, un presupuesto, un programa y unos números. Se necesita un plan de acción que incluya a todos los ámbitos de la administración. Algunas cosas tendrían que hacerlas los ayuntamientos, el Ministerio de Vivienda, Urbanismo, Trabajo... La idea es tener un plan de acción con todos los ministerios implicados, con calendario y presupuesto.
Con esta visión, ¿tiene sentido hacer una ley de Salud Mental específica como si se tratara de un problema específico?
Tengo dudas respecto a eso. Tocaría ir a algo más concreto. La mejor manera de asegurar los derechos de las personas es que haya medios para asegurarlos, no proclamar esos derechos y ya está. Creo que debemos empezar ya, es un tema de oportunidad: o lo hacemos ahora, o se nos pasa el tiempo.