Insuficiencia cardiaca: la vida tras salir del hospital
Cada año se producen en España más de 107.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca, una enfermedad crónica que impide que el corazón tenga capacidad suficiente para bombear sangre y que supone la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años.
Hablamos de una enfermedad que afecta a la calidad de vida de los pacientes y que, además, supone pasar por episodios intermitentes de empeoramiento en los que es necesario un ingreso hospitalario en la mayoría de los casos. Unos datos y una realidad que convierten esta afección en todo un reto para el sistema sanitario español.
No solo por las necesidades de ingreso que tienen estas personas. También porque cuando llega el alta se entra en un periodo de transición de gran fragilidad y un momento crucial para el paciente, que es cuando se siente más vulnerable. Es un tiempo clave en el que es necesario que se cumplan una serie de requisitos de forma estricta, como la adherencia al tratamiento, un seguimiento adecuado en el que intervengan varios especialistas y una educación y formación tanto del paciente como de su cuidador. Es un momento en el que resulta decisivo hacer un seguimiento precoz y establecer una coordinación eficaz entre los equipos de Atención Primaria y hospitalaria.
Conscientes de la importancia de esta atención post-hospitalaria, el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz —que celebra su 90º aniversario— implantó en 2023 el programa MAIC Continuum (Modelos Asistenciales de Atención al Paciente con Insuficiencia Cardiaca), en coordinación y colaboración con Atención Primaria, impulsado por Boehringer Ingelheim y diseñado para tratar esta patología y minimizar el riesgo de reingresos hospitalarios. Tras casi dos años de andadura, el hospital madrileño ha podido registrar mejoras importantes. Tal y como explica el Doctor Óscar Gómez, director de Continuidad Asistencial de la Fundación Jiménez Díaz, “optimizar este proceso minimiza el riesgo de reingresos hospitalarios y mejora la calidad de vida del paciente”.
Abordaje multidisciplinar y continuado del alta hospitalaria
Cuando una persona con insuficiencia cardiaca está ingresada, el objetivo es triple: “identificar y corregir el factor desencadenante, descongestionar al paciente con tratamiento diurético; e identificar todas sus comorbilidades para optimizar su tratamiento de base y evitar nuevas descompensaciones”, afirma el Doctor Alberto Albiñana, especialista del Servicio de Medicina Interna y de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca de la Fundación Jiménez Díaz.
Pero cuando llega el momento de recibir el alta es muy importante determinar, tanto con el paciente como con sus familiares y cuidadores, cómo va a ser su seguimiento en casa, de manera que haya una continuidad de los cuidados. Una de las máximas necesidades es crear una relación fluida entre los servicios de Atención Primaria y el hospital con el fin de garantizar que el tránsito asistencial entre los dos circuitos es seguro.
En este sentido, el MAIC Continuum permite una relación consolidada entre estos dos ámbitos. En el caso de la Fundación Jiménez Díaz, esto se traduce en disponer de “una unidad de Continuidad Asistencial cuya enfermera contacta y se coordina con la enfermera que seguirá el proceso de ese paciente en el centro de salud, ya desde antes del alta hospitalaria”, afirma el Doctor Gómez.
El objetivo es ofrecer herramientas que ayuden a implementar el proceso óptimo de transición al alta hospitalaria a partir de un abordaje multidisciplinar, en el que intervienen expertos en Cardiología, Medicina Interna, Nefrología, un Servicio de Urgencias y Enfermería.
Llegar a casa no significa el fin de la recuperación
El fin último de programas como MAIC Continuum es reducir los reingresos hospitalarios y también la mortalidad. En los dos años de andadura que lleva este programa en el hospital madrileño ha sido posible mejorar el proceso de planificación al alta, se ha formalizado la evaluación del nivel de riesgos del paciente y también el rol que asume cada profesional en la transición al alta. También se consensúa cuál es el tratamiento farmacológico necesario y se incluyen los movimientos del paciente para hacer un adecuado seguimiento.
Entre las iniciativas digitales y de comunicación más destacadas en este sentido está la eConsulta para la Unidad de Insuficiencia Cardiaca, así como la monitorización de la transición al alta con indicadores ya que es necesario que el seguimiento durante la transición incluya un mecanismo de fácil acceso. Todo ello ha permitido que un 79% de los pacientes hayan podido recibir un contacto precoz a las 48-72 horas después del alta hospitalaria, algo determinante teniendo en cuenta que los siete primeros días tras el alta son un periodo en el que el riesgo de hospitalización es máximo.
También ha aumentado de un 49% a un 75% los pacientes que han podido tener una consulta con el equipo de Atención Primaria a los diez días de recibir el alta, y un 65% lo ha hecho con un especialista en insuficiencia cardiaca a las tres semanas del alta.
Otro dato significativo ha sido que la tasa de pacientes que han tenido que reingresar a los 30 días por insuficiencia cardiaca ha pasado del 13% a un 4%, la misma cifra de pacientes que han tenido que visitar Urgencias por insuficiencia cardiaca también a los 30 días después del alta. Se calcula que la transición acaba cuando el paciente, tras un seguimiento de al menos 30 días, no presenta una progresión de síntomas ni signos de congestión, tiene la función renal y electrolitos estables y tiene conocimientos en autocuidado y adherencia a los fármacos.
Gracias a programas como este, que cuenta con el aval de varias sociedades españolas, como la Sociedad Española de Cardiología (SEC) o la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), entre otras, la tasa de mortalidad al cabo de un mes se ha reducido en un 2%.
