El Real Decreto ley 16/2012, sobre medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones (en adelante RDL 16/2012), supone un cambio de modelo en el Sistema Nacional de Salud. A pesar de los mensajes lanzados por el Gobierno, recogidos en los medios de comunicación y respondidos por diversas organizaciones sociales en lucha contra el apartheid sanitario, este decreto significa mucho más que la exclusión de los inmigrantes sin papeles de la atención sanitaria.
Si bien esta exclusión ya es en sí misma grave, injusta e inmoral, se está usando además para oscurecer dos diferencias fundamentales que introduce este decreto y que abren la puerta a ese cambio de modelo: la división de las personas entre aseguradas y no aseguradas y la distinción de la atención en tres tipos de carteras.
En efecto, algunos cuidados, los que caigan dentro de la cartera común básica, serán con cargo a fondos públicos; otros, los que caigan en las otras dos carteras (común suplementaria y común de servicios accesorios), exigirán repago. El transporte sanitario no urgente se ha colocado en la cartera común suplementaria. Las personas que necesiten de este tipo de transporte tendrán que abonar 5 euros por trayecto hasta un máximo de 20 euros si tienen rentas entre 18.000 y 100.000 euros (la cifra sube a 60 euros si se sobrepasa los 100.000 euros de renta y baja a 10 euros si se cobra menos de 18.000 euros al año). Además, el Ministerio también está abordando los porcentajes de repago para pacientes con necesidades de alimentación especial y la prestación ortoprotésica. No podemos olvidar que este Real Decreto Ley introdujo también el repago farmacéutico.
Para entender qué idea de modelo sanitario es la que late detrás de este decreto, resulta clarificador recordar que cuando se hizo público el primer borrador no sólo los inmigrantes sin papeles sino también otros grupos de personas estaban excluidas de la atención sanitaria: personas mayores de 26 años que no hubieran cotizado nunca, personas divorciadas que no estén a cargo de su ex cónyuge y un largo etc. La presión de organizaciones sociales y asociaciones médicas y profesionales, entre otras, hizo que el Gobierno diera marcha atrás, en un ejercicio de ensayo-error que ya hemos visto en otras ocasiones.
De cómo empezó y de cómo es ahora el decreto cabe sacar dos conclusiones. La primera, que la barra divisoria entre aseguradas y no aseguradas está ahí y en cualquier momento se puede volver a mover. La segunda, que la división de los cuidados en carteras, dos de ellas sometidas a repago, ha pasado casi inadvertida pero afectará, cuando se aplique, a todas las personas. Por lo poco que se ha hablado de ella, esta división rompe con la idea de que la salud se construye sobre todo a través de la atención preventiva. Si bien aún no se ha especificado con claridad qué entra en cada una de las carteras, el consejero de sanidad del Gobierno de Aragón, Ricardo Oliván, declaró a principios de septiembre que un “grupo de técnicos” estaba revisando qué entraría dentro de la cartera común básica, siguiendo el criterio de que “tiene que incluir cuestiones que tengan que ver estrictamente con la curación y hay otras cuestiones, que en estos momentos están dentro de la cartera básica, que exactamente no tienen una vinculación directa con el estado de la salud y la curación”.
Resulta cuanto menos complicado entender cómo los viajes en ambulancia que permiten a una persona con insuficiencia renal en espera de un trasplante de riñón acudir tres veces a la semana a su centro de referencia para recibir su tratamiento de hemodiálisis no pueden estar vinculados de forma directa con su estado de salud y su curación.
Con el repago ocurre lo mismo que con la exclusión: que la destrucción del concepto de sanidad pública y universal que teníamos produce situaciones absurdas y atravesadas por una violencia inadmisible. Cuando se hizo público el primer borrador de este Real Decreto Ley, en el colectivo de desobediencia civil Yo Sí Sanidad Universal usábamos un supuesto que, lamentablemente, acabó convirtiéndose en realidad: el caso de un usuario que tenía rotos los tobillos y no tenía tarjeta sanitaria. Le operaron de urgencia con cargo a fondos públicos. Las urgencias, según el decreto, están cubiertas para todas las personas. Pero tanto el quitarle la escayola como las curas estaban sujetas a repago. Se atienden procesos de personas y si el proceso se corta en alguna de las partes por miedo a la facturación o por imposibilidad para asumir sus costes, la atención no está garantizada.
Si dejamos a una parte de la población sin atención sanitaria, o dificultamos el acceso a una atención de calidad a las personas con menos recursos, ¿qué es entonces lo que entendemos por sanidad pública y universal? El Ministerio ha respondido desde un enfoque meramente epidemiológico y, en relación con las personas no aseguradas, con claros tintes xenófobos. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid es una de las regiones que aplica el decreto más a rajatabla. Es más, hemos comprobado un exceso de celo que resulta en denegaciones de asistencia a personas que, según el decreto, sí estarían cubiertas (menores, personas con enfermedades diagnosticadas antes del 31 de agosto).
En relación a las enfermedades que pueden provocar epidemias, Madrid ha creado una lista de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) cuyo tratamiento sí estaría cubierto con fondos públicos para las personas sin tarjeta sanitaria. Sin embargo, sólo se cubrirán las consultas y medicaciones de personas con EDOs inferiores a un año, las que suelen ser más contagiosas para la población general (tuberculosis, por ejemplo). Para las superiores a un año (VIH por ejemplo) se cubre la medicación pero la persona tiene que pagar las consultas a las que acude para recoger esos medicamentos.
Madrid intenta contener la alarma social que creó el hecho de que hubiera un grupo de personas que, al no tener asistencia sanitaria, pudiera contagiar a las demás en sus interacciones en el transporte público, lugares de trabajo o de tránsito. Pero las personas no sólo se cruzan, sino que conviven: si yo estoy enferma y no puedo ir a mi médica porque no tengo tarjeta sanitaria, mi madre, que puede tener tarjeta, mi hija menor, con derecho a la asistencia, mi vecina, mis amigas del barrio, lo sufren conmigo. La salud no es una cuestión puramente individual y no es posible convivir aseguradas y no aseguradas, personas con acceso y sin acceso al sistema sanitario, o con acceso diferenciado en función de sus recursos económicos, sin que se produzca un colapso de la sociedad, no sólo desde el punto de vista de la salud, sino también ético.
Un cambio de modelo, pues, porque la sanidad deja de ser universal (no todas las personas tienen acceso a ella) y deja de ser un bien repartido con equidad (no todas las personas tienen acceso a ella en igualdad de condiciones). Introducido, además, por la vía de urgencia y utilizando mentiras para legitimarlo. Los representantes de la administración lanzan mensajes vinculando el derecho a la sanidad pública con las cotizaciones a la Seguridad Social, cuando desde el año 1999 son los impuestos de todos y todas, incluidas las personas sin tarjeta de residencia que pagan impuestos indirectos como el IVA, los que sostienen el Sistema Nacional de Salud.
Desde el Ministerio de Sanidad y otras administraciones públicas, especialmente la Comunidad de Madrid, se habla insistentemente de gasto, cuando destinar recursos públicos para sostener la sanidad pública es una inversión que en España, históricamente, ha supuesto un porcentaje menor del PIB que en otros países de la Unión Europa y que en la actualidad continúa en la media de la UE a pesar del acusado descenso del PIB español.Y con todo ello, se intenta romper un modelo redistributivo y con los más altos índices de calidad. Es más, en el contexto actual de Madrid no es aventurado pensar que el RDL 16/2012 era condición necesaria para la inminente privatización de la gestión sanitaria de seis hospitales y 27 centros de salud. Limpiar la casa antes de venderla. Ante ello, es no sólo moral y justo sino absolutamente necesario desobedecer las normas de una administración que ha traicionado su mandato público de gestionar lo que es de todos y para todos.