Las cajas parecidas para medicinas distintas ponen en riesgo a los pacientes: “Tomé el doble de Lorazepam sin saberlo”

Pensó que su madre estaba “despistadilla” y que “no se acordaba bien de las cosas”, pero lo que pasaba, le contó ella misma después, es que estuvo tomando “durante varios días el doble de dosis de Lorazepam de lo que tenía prescrito sin saberlo” al confundirlo con unas pastillas para la alergia. Las cajas de los dos fármacos son casi idénticas: mismo fabricante (Cinfa), mismo color y motivos en el envase (blanco y violeta) y un nombre que empieza por la misma letra (el otro medicamento era Loratadina).

Esta es la historia que Rafael Llovet compartió en redes sociales la semana pasada. Se hizo viral y, dos días después, la farmacéutica anunció un cambio en el envasado para evitar el equívoco. “Se ha cambiado el color del envase de Lorazepam a verde para mejorar su diferenciación”, dicen en una nota de prensa. “Lo que le pasó a mi madre nos podría haber pasado a cualquiera. Afortunadamente no desembocó en nada grave. Pero, ¿y si en vez de la alergia hubiera sigo el corazón o la tensión?”, asegura Llovet en conversación con elDiario.es.

Su caso no es único ni mucho menos. La similitud entre las cajas de fármacos es un problema para la seguridad de los pacientes diagnosticado por la Organización Mundial de la Salud –hace unos meses publicó un informe técnico sobre los llamados “medicamentos LASA” (looks alike, sounds alike, que en español sería algo como “aspecto y nombre parecidos”)– y muy estudiado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España), que en noviembre publicó un decálogo de recomendaciones para prevenir errores en la medicación “causados por la similitud del nombre o de la apariencia”.

“En el Sistema de Notificación y Aprendizaje de Errores de Medicación del ISMP-España y en el Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP) se siguen recibiendo numerosas notificaciones de incidentes que describen confusiones entre diferentes medicamentos. De hecho, constituyeron uno de los 10 tipos de errores con consecuencias más graves notificados en 2020”, dice el documento.

Sin embargo, no existen normativas específicas que prevengan que los envases se parezcan hasta el punto de inducir al error del paciente, del cuidador o del sanitario que administra la medicación. “Las normativas existentes en los distintos países –en el caso de España, la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios– detallan fundamentalmente la información que debe incluirse en el etiquetado y cómo debe presentarse la crítica o esencial del medicamento para asegurar que sea fácilmente legible y comprensible para los profesionales y consumidores, pero no proporcionan suficientes especificaciones para garantizar su diferenciación de otros medicamentos”, explica María José Otero, jefa del servicio de farmacia del Hospital Universitario de Salamanca y directora del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) es la encargada de autorizar los cartonajes antes de que salgan a la venta. “Si se detectan casos de isoaparencia, se solicita el cambio a la empresa”, responde un portavoz a elDiario.es. Los técnicos de la AEMPS, las empresas o particulares pueden notificar a la agencia estas situaciones y esta tiene potestad para pedir a las farmacéuticas que se corrija. En su web, la Agencia indica toda la información que debe proporcionar el etiquetado de un medicamento.

Detrás de la similitud entre los envases, hay cuestiones de branding o marca. “Suelen tener una línea gráfica similar para sus presentaciones”, reconoce la AEMPS, que recuerda que “es importante antes de tomar cualquier medicamento leer el prospecto para que se haga de forma correcta”. “Hay algunos laboratorios que han diseñado etiquetados enfocados a evitar confusiones, aunque no cabe duda que exige un diseño más complejo”, analiza Otero.

Las confusiones se dan más entre los medicamentos genéricos, pero no solo. elDiario.es se ha puesto en contacto con las patronales que agrupan a las farmacéuticas, pero ni la Asociación Española de Medicamentos Genéricos, que remite a la AEMPS, ni Farmaindustria (Asociación Nacional Empresarial de la Industria Farmacéutica) han dado respuesta a este medio.

El nivel de incidencia de este problema es desconocido, admite la jefa de farmacia del Hospital Universitario de Salamanca. “No se dispone de estudios que hayan analizado específicamente este problema, pero sí, desgraciadamente se dan muchos casos. De hecho, constituyen un porcentaje importante de los incidentes comunicados a los sistemas nacionales de notificación y en ocasiones son graves”, abunda Otero.

También en los hospitales

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) tiene registrados algunos casos reales de errores. No solo ocurren en casa, sino también en el hospital a la hora de entregar medicamentos en la farmacia hospitalaria o en la administración durante un ingreso o un tratamiento.

Este es uno de los ejemplos recogidos: se indica para un paciente ingresado en la UCI una perfusión de nitroglicerina para controlar la tensión arterial (se utiliza para limitar su subida), pero en el cambio de turno se informa de que los valores continuaban mal a pesar de su administración. Al abrir el cajetín donde están las medicaciones se encontraron mezcladas ampollas de este compuesto (Solitrinina Fuerte, en nombre comercial) y de Noradrenalina Normon. Esta última se usa en situaciones de hipotensión aguda, justo para lo contrario. El aspecto de los dos fármacos y el tamaño era muy similar.

Que el peligro se puede extender a ampollas, viales y otros medicamentos de uso hospitalario, “en los que el riesgo asociado al diseño del envasado y etiquetado está más controlado,” lo avisaron tres farmacéuticos, reunidos en la asociación STOP Errores de Medicación, en una carta a la directora que publicó la revista Journal of Healthcare Quality Reseach en 2020.

Los profesionales pedían a las autoridades sanitarias “una guía oficial de buenas prácticas con recomendaciones para un diseño seguro del envasado y etiquetado de medicamentos” que fuera de obligado cumplimiento para fabricantes y se incorporara a la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. “También sería aconsejable una evaluación del riesgo y una validación del diseño del envasado de los medicamentos antes de comercializarse, comparándose con los que ya están comercializados. Estas medidas permitirían reducir esta problemática que tanto afecta a la seguridad y a la calidad asistencial de la atención que reciben nuestros pacientes”, concluía la carta.