Por la puerta de una consulta de Atención Primaria entran pacientes con todo tipo de síntomas. En ocasiones no saben cómo describirlos o tienen miedo de contarlos o se van por caminos que distan mucho del motivo real que hay detrás de la cita. La mayor parte de las veces, cada persona acude con más de un problema, y no solo clínicos. De ese mar de dudas tiene que salir una decisión –un cambio de medicación, derivación al especialista o al hospital, petición de pruebas...– en un tiempo limitado de entre cinco y diez minutos. Lo que dura una consulta hasta que entra el siguiente paciente y el reloj empieza a correr otra vez.
En la facultad y después en la residencia se obliga a los futuros médicos a meterse el mayor número de guías clínicas entre pecho y espalda; a acumular toda la evidencia que puedan para, desde ahí, tomar las mejores decisiones. Como un escudo frente a la incertidumbre. Sin embargo, hay algo mucho más intangible, despreciado como “poco científico” por algunos especialistas y con apenas presencia en la formación que ayuda en el proceso de diagnóstico: las corazonadas.
El pensamiento intuitivo –el conocido como ojo clínico o gut feelings, en la literatura inglesa– “es una ayuda más en el diagnóstico de enfermedades de baja prevalencia, como son las enfermedades graves en el ámbito de la Atención Primaria”, dice un artículo publicado en la revista de formación continua de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc).
Los ejemplos abundan en los centros de salud: “Aquel paciente triste y desaliñado que se quejaba de una molestia digestiva rebelde que acabó siendo diagnosticado de un cáncer de páncreas; una mujer con ”mala gana“ por la que avisó preocupada la administrativa y terminó saliendo del centro en una unidad de vigilancia intensiva (UVI) móvil con un infarto masivo; el chico espigado con fiebre y cansancio repentino al que su madre ”no veía bien“ que fue derivado a urgencias sin un diagnóstico claro y fue ingresado y tratado por una leucemia linfoide aguda”, recoge la investigación liderada por el doctor Bernardino Oliva, que lleva una década estudiando este costado tan poco conocido de la profesión.
“Acertamos el 12% de las veces”
“El valor predictivo de las corazonadas es, al menos, comparable al de muchos síntomas o signos reconocidos como de alarma. Cuando entré en este mundo me sorprendió saber que estaba estudiado, sistematizado, que se sabía bastante del tema”, afirma el autor en conversación con este medio. Lo más impactante, admite el médico de familia, fue comprobar que “acertamos el 12% de las veces cuando tenemos una corazonada ante una enfermedad grave en los siguientes dos meses”, según los resultados de un estudio diseñado en España. En el caso de los signos de alarma relacionados con algunos tipos de cáncer, esta capacidad predictiva no suele ser superior al 5%.
“El hallazgo es interesante y nos debe servir para sentirnos más seguros a la hora de escuchar esas intuiciones, porque nos mueven a pedir más pruebas, pasar más tiempo con los pacientes, derivarles a otros compañeros... En Reino Unido, por ejemplo, tienen circuitos específicos de derivación ante sospechas de gravedad y uno de los criterios que aceptan es el gut feeling del médico”, desarrolla. La intuición funciona con adultos, pero también con bebés: “La sensación de que algo iba mal al atender a criaturas con síntomas de menos de cinco días de duración, aunque no hubiera datos de gravedad, aumentó el riesgo de enfermedad infecciosa grave. Hacer caso de esa corazonada de alarma ayudaba a prevenir dos de cada seis casos graves, a costa de 44 falsas alarmas”.
Al nivel especializado ya se lo damos mucho más mascado, hay una sospecha diagnóstica, pero a nosotros los pacientes nos vienen en blanco y las corazonadas nos vienen muy bien
Salvador Casado trabaja como médico de familia desde hace dos décadas en un centro de salud de la sierra madrileña. Tiene diez minutos para ver a cada paciente; el “lujo en España”, dice. “En Atención Primaria no nos centramos en el ojo, el oído o la tripa. La persona te puede contar cualquier cosa, de banal a grave. En esa escala surge el temor de pensar que te estás comiendo con patatas un cáncer que tienes delante y no ha dado la cara. Al nivel especializado ya se lo damos mucho más mascado, hay una sospecha diagnóstica, pero a nosotros los pacientes nos vienen en blanco y las corazonadas nos ayudan”, defiende el doctor, que lamenta que el entrenamiento del pensamiento intuitivo no esté presente en los planes de estudios. “Es una línea de investigación muy reciente por desarrollar”.
Un fresco de información privilegiada
Los profesionales van almacenando información en cada una de las visitas. “Es algo casi inconsciente pero está en tu cerebro. Ayuda mucho cuando los tratas continuamente”, según Hermenegildo Carreras, médico de familia en Zamora y vocal de Atención Primaria en la Organización Médica Colegial (OMC). Con las sucesivas citas van pintando “un fresco inmenso, con multitud de detalles” sobre la persona: tener ese conocimiento tan amplio “facilita tener corazonadas de alarma”, apunta Oliva. Está demostrado que tener el mismo médico o médica de familia durante más de 15 años disminuye un 30% las visitas a urgencias, un 28% los ingresos en el hospital y un 26% la mortalidad, recordó hace unos meses el secretario de Estado del Ministerio de Sanidad, Javier Padilla.
“A un paciente que conoces le ves pasar por la puerta y sabes si está bien o mal. Detectas si le pasa algo”. Pilar Martín-Carrillo, una experimentada médica de familia que trabaja en Galapagar (Madrid) y es miembro del sindicato Amyts, describe así su trabajo diario: “La cabeza va repasando mentalmente diferentes caminos. Con el tiempo escaso que tenemos hay que ir rápido; ahora por aquí, ahora por allá. Personalmente, me causa muchísimo estrés pensar que se me está pasando algo. Así que si no me queda claro, pido que vuelvan a venir”.
Ese tiempo extra, que no es habitual, terminó desvelando la situación de violencia de género que estaba viviendo una de sus pacientes. “Acudió a mi consulta dos o tres veces, hablaba poco y le dolían las articulaciones. Cada vez era un dolor distinto: los hombros, las rodillas, la espalda, el pecho, el estómago, la cabeza, se notaba triste, dormía mal... Entiendo que hay algo que está causando ese cuadro y decido dedicarle más tiempo –más de media hora de consulta–. Le pregunto por su trabajo y su familia. Y finalmente se echa a llorar y me cuenta toda una vida de maltrato”, recuerda la médica. La mujer fue derivada al punto violeta municipal, recibió asesoramiento y se divorció.
La paciente acudió a mi consulta dos o tres veces, hablaba poco y cada vez venía con un dolor distinto. Decido dedicarle más tiempo –más de media hora de consulta– y finalmente se echa a llorar y me cuenta toda una vida de maltrato
Aunque no siempre las cosas se resuelven con tanto éxito diagnóstico. Martín-Carrillo admite que “la presión asistencial, el estrés por la falta de tiempo para dejar hablar al paciente y explorarle adecuadamente son factores muy negativos para detectar o descartar patologías y nos impiden pensar con un mínimo de tranquilidad”. La médica atendió hace 20 años a una “chica joven, con una trenza muy larga y guapa” que se sentó en la consulta y apenas articulaba palabra. Estaba deprimida, así lo reconoció a la médica, que tenía tantos pacientes en espera que terminó por citarla otro día porque era consciente de que necesitaba más tiempo para hablar con calma. “Se suicidó y yo estaba de guardia nocturna aquel día, entonces las hacíamos. Creí morir yo también. Todavía hoy siento culpa”.
“Los primeros años son todo sudores, pero con el paso del tiempo vas echando mano de todo lo que puedes: tu experiencia viendo casos, enfrentando situaciones, tus buenas y peores decisiones...”, reconoce Casado. Esas corazonadas sirven para modificar sobre la marcha el sistema de toma de decisiones que se usa en cada momento. No son diagnósticas, sino pronósticas y dinámicas, dice el estudio liderado por Oliva. Todos los profesionales consultados conviven con la incertidumbre y coinciden en que el pensamiento intuitivo, ese “aquí pasa algo y no sé muy bien qué”, es una herramienta útil para desafiarla. O al menos intentarlo.