Episiotomías, el corte en la vagina desaconsejado por la OMS que sufre una de cada tres madres en España

Era su segundo parto. Llegó al hospital con la dilatación muy avanzada y con todos los parámetros en orden. Ningún riesgo, ninguna alerta, ningún contratiempo. Después de empujar durante algo más de media hora, Edurne –nombre ficticio de esta mujer que prefiere no revelar su identidad– vio como la matrona del hospital público de Bilbao donde dio a luz se ponía la bata y cogía un instrumento. “No me decía nada, pero yo lo vi claro. Le dije que no quería episiotomía y ella me respondió: eso lo decido yo. Se lo repetí como seis o siete veces. No me daba razón ninguna para hacerla. Puse las manos en mi periné y le grité '¡no me cortes!' Eso la enfadó. Yo tenía mucho miedo. De repente noté una succión y que mi hija salía disparada y supe que me había cortado”, relata casi al borde de las lágrimas. Su hija nació en perfecto estado. Ella lidió durante años con secuelas físicas y psicológicas, entre ellas incontinencia y estrés postraumático.

Han pasado nueve años desde entonces. “Esperaba ser tratada, ya no con empatía, pero sí con corrección”, dice Edurne, que entonces tenía 43 años. Enfrente, sin embargo, encontró un “ordeno y mando, un tono absolutamente autoritario”. Nadie le mencionó la episiotomía durante el resto de la estancia en el hospital. Cuando preguntó cuántos puntos le habían dado la respuesta fue: “los necesarios”. Su hija nació con un Apgar de 9 (un test rápido que se realizar a los recién nacidos para comprobar su estado), es decir, en perfecto estado de salud. “Si existía peligro para el bebé, ¿por qué no se requirió la presencia de un ginecólogo?”, se pregunta ella. Varias profesionales con las que consultó le confirmaron que no había indicación médica para practicar ese corte. Edurne acudió a los tribunales por la vía penal, pero su caso fue desestimado.

Le dije a la matrona que no quería episiotomía y ella me respondió: eso lo decido yo. Se lo repetí. No me daba razón para hacerla. Puse las manos en mi periné y le grité ¡no me cortes! De repente noté que mi hija salía disparada. Supe que me había cortado

Ese año, 2012, el 41% de los partos vaginales en hospitales públicos terminaron con una episiotomía, una cifra muy por encima de las recomendaciones médicas (por debajo, al menos, del 15%). La episiotomía es una incisión quirúrgica que se practica con bisturí o tijeras en el perineo para agrandar el canal de parto y acelerar la salida del bebé. El corte implica piel, pero también mucosa y, en muchos casos, músculo. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud, pero también instituciones como el Colegio Americano de Obstetricia y la propia Estrategia de Atención al Parto Normal de nuestro país, subrayan que las episiotomías no deben ser realizadas de manera rutinaria y que tienen consecuencias negativas en las mujeres, los datos y las experiencias muestran que es una práctica todavía muy presente en los paritorios.

El dato más reciente para España es el de 2019: ese año la tasa de episiotomías fue del 26%, según los datos a los que ha accedido elDiario.es a través del Portal de Transparencia. La cifra es ligeramente inferior que la de 2018, cuando fue del 27,5%, y dieciséis puntos menos que en 2010 (entonces se situaba en el 42,1% de los partos), según los datos del Ministerio de Sanidad. La serie del Ministerio no va más atrás en el tiempo pero, según los datos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), en 2006 ese porcentaje era aún mayor, del 54% en partos vaginales normales. En los noventa era directamente la norma: algunas estimaciones señalan que hasta el 87% de los partos terminaba con un corte en la vagina de las mujeres. De media, en los últimos años, una de cada tres mujeres que tuvieron un parto vaginal eutócico (que se desarrolla con normalidad y no requiere intervención instrumental) terminaron con una episiotomía.

Incontinencia, estrés postraumático

“Era la forma de trabajar de ese momento. En 2005 y 2006 el porcentaje en primíparas [mujeres en su primer parto] era altísimo, un 60 o un 70%. Rara era la mujer que no se la llevaba, y era porque era un parto muy rápido, no daba tiempo a hacerlo, o porque estaba con un matrona que ya empezaba a cuestionar su uso”, cuenta Iria Asorey, matrona desde hace 16 años en el hospital provincial de Pontevedra y miembro de la Asociación Gallega de Matronas. Ella misma, a base de charlas, cursos, y lecturas cuestionó su manera de trabajar. Le ayudaron otras matronas que llegaron a su centro y que se habían formado en hospitales, algunos fuera de España, con baja incidencia en episiotomías. A día de hoy, la tasa en su centro ronda el 7%.

La consecuencia más frecuente de la episiotomía es el dolor crónico. La matrona y experta en suelo pélvico Ascensión López trata a mujeres que sufren las consecuencias físicas de la intervención: “Dolor habitual durante el sexo, adherencias, retracciones, poca eficacia muscular. También en algunos casos disfunción de suelo pélvico, incontinencia urinaria o fecal, fístulas, dolor lumbar...”, enumera.

Se ningunea el dolor de las mujeres. A la mayoría no se las revisa o se les dice que es normal, que se pasará. Técnicamente es cortar los genitales de una mujer, afecta a su cuerpo y a su vida

El grado de dolor puede variar, también su duración en el tiempo, que puede prolongarse años. “Se ningunea el dolor de las mujeres. A la mayoría no se las revisa o se les dice que es normal, que se pasará. Técnicamente es cortar los genitales de una mujer, afecta a su cuerpo y a su vida”, explica. Si al menos se trataran desde el primero momento, añade, se podrían evitar muchos de los problemas posteriores. En cualquier caso, López subraya que la tasa actual de episiotomías en España “sigue siendo injustificable”.

En España, hasta dos de cada tres mujeres que han sido madres pueden haber sufrido algún tipo de violencia obstétrica durante su parto, según un estudio transversal publicado en la prestigiosa revista científica Women and Birth. Dentro de lo que se considera violencia obstétrica física se encuentra, precisamente, el uso de algunas prácticas sin consentimiento, como las episiotomías. La reforma de la Ley del Aborto que está elaborando el Ministerio de Igualdad incluirá la violencia obstétrica como un tipo de violencia contra las mujeres.

A Clara, de 36 años, le hicieron una episiotomía en su primer parto, a pesar de que un matrón le reconoció después que no habría sido necesaria. Fue en un hospital público de Albacete en el año 2016. “Fue en un contexto más amplio de violencia obstétrica, hubo mucho intervencionismo en mi parto, a pesar de que mi dilatación fue muy rápida y no había ningún problema”, recuerda. Cuando el efecto de la anestesia estaba ya remitiendo, el matrón, sin avisarle, le cortó la vagina. “Lo noté perfectamente, me quejé del dolor y me preguntó si lo notaba. Le dije que sí y le quitó importancia. Me dijo algo así como que no sería para tanto porque si no me hubiera quejado más. Después me dio otro tajo”, cuenta Clara, enfermera.

Con su hijo ya en brazos, el matrón que le cosió le confirmó sus sospechas: “Me dijo que no hacía falta cortarme, que el crío salía de sobra, que era cuestión de tiempo. No había razón para hacerla. El perímetro craneal del bebé era el mínimo dentro de lo normal y pesaba 2,8 kilos. Lo pasé muy mal, casi se me infecta. Me arrepiento de no haberle denunciado”. Ella tampoco consiguió que le informaran de cuántos puntos le habían tenido que coser.

"Me dijo que no hacía falta cortarme, que el crío salía de sobra, era cuestión de tiempo. No había razón para hacerla. El perímetro craneal del bebé era el mínimo dentro de lo normal y pesaba 2,8 kilos. Me arrepiento de no haberle denunciado

Consentimiento informado

En 2018 la OMS publicó sus nuevas recomendaciones sobre atención al parto, orientadas especialmente a reducir al mínimo la intervención médica y ofrecer a las madres más poder de decisión. El organismo señalaba que la mayoría de los 140 millones de partos que suceden al año en todo el mundo se producen sin complicaciones, pero alertaba de una “creciente medicalización”. Entre las recomendaciones de la OMS figuraba la de no realizar episiotomías de manera rutinaria. La falta de evidencia sobre la efectividad de esta intervención, señalaba, “y la necesidad de desalentar su uso excesivo” hacían importante enfatizar que su práctica rutinaria “no es recomendada”.

El organismo admitía que determinar una “tasa aceptable” de episiotomías es muy complicado. La OMS sí avala su uso en casos de estrés fetal o de partos instrumentales, por ejemplo. Edurne lo tiene claro: “Si hubiera habido cualquier riesgo, por supuesto, como si me hubieran abierto en canal. Pero es que no lo había”. También la matrona Iria Asorey confirma que las incisiones son necesarias en algunas ocasiones y que “nadie lo cuestiona cuando se sienten informadas y ven que hay un motivo”. En cualquier caso, la OMS destaca que, de hacerse, las episiotomías deben contar siempre con un consentimiento informado de las mujeres.

En España, varias sentencias apuntalan ya la necesidad de que los profesionales sanitarios recaben el consentimiento informado de las mujeres para practicar episiotomías

Es algo que raramente sucede. En España, varias sentencias apuntalan ya la necesidad de que los profesionales sanitarios recaben el consentimiento informado de las mujeres para practicar episiotomías. Francisca Guillén es la abogada que ha llevado algunos de los casos que han logrado el aval de los tribunales. Asegura que la episiotomía es una intervención quirúrgica muy intrusiva y que la Ley de Autonomía del Paciente recoge la necesidad de contar con ese consentimiento. Hay dos excepciones: que haya peligro para la salud pública o que haya un riesgo inmediato grave para la salud de la persona y no sea posible obtener su consentimiento o el de sus allegados.

“En la mayoría de los casos, igual que tienes tiempo de prepararte y coger la tijera, tienes tiempo de explicar que hay una situación de estrés fetal. Y si en realidad es algo tan urgente, precisamente cuando más te juegas, más importante es el consentimiento”, explica Guillén. Ese consentimiento puede ser verbal en algunos casos si la situación es de riesgo. La abogada cuestiona la urgencia bajo la que se hacen muchas de estas intervenciones: “¿Cómo es posible entonces que la tasa en Suecia sea del 6%? No es posible que haya tanta urgencia en unos sitios y en otros no”. Las sentencias confirman que el consentimiento informado debería haber existido.

La hija de Rosa ya tenía la cabeza y un hombro fuera cuando un ginecólogo le cortó la vagina. "Había otro a su lado, al que estaba explicándole todo. En ese momento, con el bebé ya casi fuera, le dijo 'mira, y si no sale, puedes cortar aquí'", relata.

Rosa (nombre ficticio) no solo no denunció sino que no fue consciente de la gravedad de lo sucedido hasta tiempo después. Con 32 años dio a luz a su primer hijo en un hospital público de Madrid. Su hija ya tenía la cabeza y un hombro fuera cuando un ginecólogo le cortó la vagina. “Había otro a su lado, al que estaba como explicándole todo. Y en ese momento, con el bebé ya prácticamente fuera, le dijo 'mira, y si no sale bien siempre puedes cortar aquí'”, relata. Fue su pareja quien asistió, impactado, a toda la escena, mientras ella, agotada por el esfuerzo, apenas era consciente.

“Lo más impactante fue cuando me fui a duchar y al tocarme noté los puntos. Fue algo que me influyó a la hora de reencontrarme con mi cuerpo. La recuperación fue dolorosa, tanto que cuando le daba el pecho a mi hijo no podía estar sentada”, asegura. Nadie en el hospital ni en el centro de salud atendió ese dolor más allá de comprobar que la cicatriz estaba cerrada y de asegurarle que su dolor pasaría. Buscó por su cuenta a una fisioterapeuta especializada en suelo pélvico, que tuvo que pagar de su bolsillo, para que la ayudara a recuperarse.

Más personal, más formación

La Estrategia de Atención al Parto Normal del Ministerio de Sanidad subraya que la episiotomía es una práctica cuestionada actualmente “y que presenta una amplia variabilidad en el territorio español”. “Existe evidencia consistente de que la episiotomía rutinaria no aporta beneficios y sí tiene complicaciones a corto y largo plazo. No existe evidencia que justifique esta práctica iniciada en el siglo XVIII y todavía ampliamente utilizada, subestimando los potenciales efectos adversos, como disfunción del esfínter anal, incontinencia urinaria y dispareunia [dolor durante la penetración], así como su asociación a una mayor frecuencia de desgarros de tercer y cuarto grado”. Los datos, prosigue el documento, muestran que el corte, lejos de prevenir los desgarros graves en el perineo, se asocian a una mayor prevalencia.

"Es cuando trabajas con gente que hace partos con baja intervención cuando te das cuenta de que hay otra manera. Si no lo has visto, haces lo que aprendes y aplicas además una medicina defensiva, por si acaso"

El responsable de la sección perinatal de la SEGO, el doctor José Luis Delgado, confirma que sus consensos recogen de manera “taxativa” su posición contraria “a cualquier normalización o uso indiscriminado de las episiotomías, de acuerdo con la evidencia científica acumulada, que muestra que la episiotomía rutinaria no aporta beneficio y sí tiene complicaciones a corto y largo plazo”. Hay casos, subraya, en los que sí es necesaria y apunta a que hay algunos factores, como el aumento de la edad de maternidad, que hay que “considerar”. La reducción del número de cortes en la vagina desde 2010 ha sido, sin embargo, simultánea a ese aumento de la edad media para ser madre.

Entonces, ¿por qué se siguen haciendo en un porcentaje aún excesivo? “Cuando yo me formaba esto se hacía a todas y cada una de las mujeres, rara era la que se libraba”, confirma el matrón e investigador Juan Miguel Martínez, que se formó durante 2005 y 2006 y que ha trabajado en varios hospitales públicos. La forma de aprendizaje, asegura, hace que los nuevos profesionales aprendan las técnicas de los anteriores y no sea sino con cursos, congresos e interés propio que cuestionan y buscan nuevas maneras de proceder. “Es cuando trabajas con gente que hace partos con baja intervención cuando te das cuenta de que hay otra manera. Si no lo has visto, haces lo que aprendes y aplicas además una medicina defensiva, por si acaso, por miedo”, dice Martínez.

Más recursos humanos y el reciclaje formativo son dos de las claves, apunta. También opina lo mismo la matrona Iria Asorey: “Generalmente la gente quiere que la escuches, la respetes y que no se acelere su proceso porque sí. Si no hay prisas, no te urge sacar a ese bebé, lo tomas todo con más calma, respetamos sus tiempos. El bebe nace cuando él quiere, no cuando nosotros queremos, y así no estamos apurando a la mujer, la musculatura se relaja más y es más fácil. Pero a veces se te escapa de las manos el poder hacerlo. Hay lugares donde es difícil por el volumen de trabajo que tienen y el personal del que disponen”. En su hospital, hace diez años atendían a 2.200 o 2.300 mujeres al año y había dos matronas por turno. Hoy en día, con el descenso de la natalidad, son tres matronas durante el día para atender unos 1.300 partos anuales. Y cada vez más profesionales, apunta, están esforzándose por hacerlo mejor.

Desde la SEGO, asegura José Luis Delgado, trabajan intensamente por acercar la práctica en los hospitales “a las recomendaciones marcadas y los estándares internacionales, a través de la divulgación científica y de la formación continua”.

"El coste social y de calidad de vida de las episiotomías para muchas mujeres es terrible y de esto casi no se habla, se ha dado por hecho que esto era así

Como trasfondo, el silencio sobre el cuerpo de las mujeres, el ninguneo de la experiencia femenina. “El coste social y de calidad de vida de las episiotomías para muchas mujeres es terrible y de esto casi no se habla, se ha dado por hecho que esto era así. Hay mucha negación de lo que cuentan las mujeres, muchas se van de la consulta con un 'a ver si se te pasa' o asumen que sentir dolor o tener incontinencia es normal”, agrega la abogada Francisca Guillén. Para Edurne, recordar su parto traumático es doloroso pero necesario para romper el velo de normalidad sobre una práctica que no es inocua y que no debería ser tan habitual: “Es algo que ha condicionado mi vida durante años. Me sentí rota, agredida, tenía pesadillas, flashbacks repentinos. Lo cuento porque creo que al igual que hace 30 años costaba reconocer la violencia de género como tal, lo mismo ocurre todavía con la violencia obstétrica”.